2020帕金森病血压管理专家共识(完整版)|江阴雨辰互联

2023年7月18日发(作者：)

2020帕金森病血压管理专家共识（完整版）

本共识总结了对PD进行血压管理的临床处理原则及推荐建议，并对如何判断不同类型的血压异常进行了归类和推荐，提出了针对性的干预策略。

近年来，随着临床实践及硏究的进展，帕金森病（PD）已经从局限于中枢神经系统的疾病范畴扩展为可累及全身多个系统的多系统疾病，冥中以直立性低血压（OH）为代表的血压异常，作为一种常见的非运动症状（NMSS）

f可发生在PD的整个病程任一时间点。PD中的血压异常既与患者的自主神经功能异常有关，也与抗PD药物应用的不良反应密切有关，并成为严重影响患者生活庾量（quality Of Iifer QOL ）的关键因素。

多项硏究发现，在PD患者漫长的病程中Z约20%~50%的患者会在不同时期出现血压异常的表现，主要包括OH、卧位高血压（SH ）以及餐后低血压（PPH）,此外许多治疗PD运动症状的药物会加剧血压波动。冥中，以OH最为常见，多表现为头皐、疲劳和颈痛等症状，血压波动幅度大者可出现跌倒、皐厥和缺血性卒中，甚至猝死等严重不良事件。OH还与PD患者认知功能减退，以及入院率、死亡率和致残率增加有关。

PD患者中约45%存在SH,且可与OH同时发生，作为血流动力学的一对矛盾，对冥中一方的管理不当往往加重另一方的严重程度。长期夜间睡眠时段发生的不易察觉的持续性高血压状态与心脏和肾脏等靶器官损害密切相关，且可通过増加夜间尿钠排泄Z继而加重晨间OH发作。上述问题为临床上如何有效管理PD患者带来了极大的困难和挑战。基于以上背景，在国内多位知名运动障碍疾病专家及高血压专家紧密合作的基础上，我们结合自身临床实践经验及国内外最新进展，系统总结了对PD进行血压管理的临床处理原则及推荐建议，并对如何判断不同类型的血压异常进行了归类和推荐，提出了针对性的干预策略，在国内推出PD血压

管理的专家共识。

—、血压管理的原则和要求

同PD的治疗原则一样，血压管理的原则和最终目标是立足于早期诊断、早期治疗，改善症状,消除诱因，提升QOL :

① 初诊时常规对PD患者进行血压异常病史询问，了解患者有无血管危险因素及相关家族史；

② 初诊及病程中对PD患者进行常规血压评估监测，对于有血压异常病史的患者可推荐24h动态血压监测（ABPM ）,确定血压异常的类型，予以对症干预；

③ 制定及调整抗PD药物治疗方案时，需要兼顾患者的血压状况及正在服用调控血压药物（如降/升压药物种类、剂量、疗

效及不良反应）的相互影响；

④ 推荐神经内科医师和心血管科/高血压科医师以多学科诊疗模式（MDT ）协作管理PD患者的血压。二、血压异常的类型、处理原则及推荐

01直立性低血压（OH ）

1. 机制：OH被认为是一种代表心血管自主神经功能的障碍，常与去甲肾上腺素分泌不足有关，表现为患者直立时静脉回流的减少无法通过心血管适应机制补偿；

2•流行病学：不同研究所报道的OH发生率不同，可能系人口和方法学差异所致。65岁以上人群OH的总体发生率约20% ;

3. 诊断标准：患者在平卧休息至少15min后测得卧位血压，由仰卧位变成直立位或者倾斜试验60。后的3min内测量立位血压，若收缩压下降≥20mmHg或者舒张压下降≥ 1 OmmHg , 则可诊断为OH ;

4. 临床处理原则及推荐建议

OH治疗目标并非将直立血压调整至正常水平r而是着重减轻症状负担r改善生活f减少死亡率及致残率：

① 首先应寻找并去除加重因素（相关药物：利尿剂、扩血管药、 α受体拮抗剂、中枢性α2受体激动剂、三环类抗抑郁药、左旋多巴和多巴胺受体激动剂），应基于个体风险受益评估作出相应的剂量调整。

② 无症状型OH可能无需治疗或局限于非药物治疗（注重生活方式管理）

③ 缓慢而平稳地改变体位，或在由坐位和卧位变为直立位之间稍有停留，便秘症状需要积极干预。 ④ 弹力袜可増加15~20r∩mHg的血压。

非药物治疗无法缓解症状时，应使用合适的药物干预：

① 肾上腺糖皮质激素：氟氢可的松可増加肾脏对水钠的重吸收，从而增加血容量，提升外周卧位收缩压，而不会影响中心动脉压。推荐氟氢可的松，最大用量0∙2r∩g∕d°

② Cd受体激动剂：米多君可有效升高直立位血压，合并SH者

应避免使用。此药对心率没有影响，因具无法透过血脑屏障，故无中枢神经系统不良反应。但早期临床硏究发现，心血管自主功能受损严重的患者在使用米多君治疗时，直立位平均动脉血压不升反降，因此应用米多君应确保患者保留一定的自主神经反射功能。有硏究显示，在改善OH症状方面，单用米多君效果最优。推荐米多君起始剂量2.5mg, 2~3次/d ,根

据药物疗效和耐受情况，可间隔3d増加1次剂量，最大单次剂量1 Omg ,

3次/d ;为防止SH,不应在晩餐后或就寝前4h内服用；白天服用药物后不宜短期内（3~4h ）平卧。

③ 去甲肾上腺素前体药物：屈昔多巴可在体内转化为去甲肾上腺素，从而改善交感神经系统去支配化。推荐屈昔多巴单次剂量100~600mg

Z 3次/d

Z具体剂量根据症状进行调整，可从最小剂量IOOmg开始，每隔48h增加Ioomg

Z同时监测血压,至症状明显改善即可。

④ 选择性去甲肾上腺素重摄取抑制剂：以托莫西汀为代表的去甲肾腺素转运体阻断剂可以减少神经血管接头去甲肾上腺素的清除。托莫西汀与米多君治疗相比，坐位收缩压和舒张压差异无显著性，而直立位收缩压和舒张压在托莫西汀治疗组増幅更大Z约7.5mr∩Hg ,该硏究结果显示Z托莫西汀较米多君可更好地改善OH症状；推荐用量不超过18mg∕d°

⑤ 胆碱酯酶抑制剂：以漠毗斯的明为代表的胆碱酯酶抑制剂，可以增强自主神经节处的胆碱神经递质传递。目前不推荐单用;臭毗斯的明治疗OH ,可联合其他升压药物使用，单次剂量 60mg

Z 3 次/d。

⑥ 中药：某些中药如升压汤、生脉饮.黄苗口服液等具有温和持久的升压作用，对PD合并慢性低血压患者可能具有一定疗效，但迄今尚缺少临床试验证据。上述药物疗效及不良反应见表U

02卧位高血压（SH ）

1. 机制：目前认为SH与卧位时外周血管阻力增加有关，由于 PD患者存在交感神经系统受损，因此SH不太可能由交感神经活性增强所致。临床上SH的发生与OH密切相关，SH上升的幅度与OH下降的幅度呈正相关Z而与心肌迷走-压力反射増益呈负相关。

2•流行病学：65岁以上PD患者约26%存在动脉血压增高，不合并OH的PD患者中24h动态血压昼夜节律消失者约占 31.6%

Z而在合并OH的PD人群中，这一比例高达94.7%o

3. 诊断标准：目前SH诊断标准尚未有明确定义，本共识推荐诊断参照普通高血压的诊断标准。

4. 临床处理原则及推荐建议

SH治疗目的是在不加重低血压的条件下尽量避免终末靶器官损害，以降低死亡率和致残率。尤其对于同时合并OH的患者, 更要积极处理，SH夜间会通过促进尿钠排出而加重清晨OH。 SH的非药物治疗以避免日间平卧位为最佳方案。患者休息时应使用倾斜座椅，双脚尽量着地，以减少回心血量。夜间休息可将床头抬高30~45。。

SH药物治疗推荐使用中短效降压药物：

① ACEh ARB是临床应用较为广泛的降压药物。有研究显示 50mg卡托普利可以显著降低自主神经功能障碍患者的平均动脉压，而对健康对照无明显影响。睡前服用50mg氯沙坦可在服药6h后大幅降低卧位收缩压，并且该药可减少夜间尿钠排泄,不加重神经源性OH ,适用于OH合并SH的PD患者。

② 国外有报道奈必洛尔作为第三代卩受体拮抗剂，可以有效降低患者夜间血压，并且不会加重晨起OH ,患者能够较好耐受。目前尚未在国内普及使用。

③ 可乐定是一种α2受体激动剂，可以有效降低夜间血压，为避免加重晨起OH ,应于前Id傍晚服用。

④ 硝酸甘油经皮贴剂常作为辅助手段治疗SH ,应注意清晨须及时移除。

推荐：卡托普利睡前服用，单次剂量12.5~50mg

r根据血压监测情况调整用量；氯沙坦睡前服用,单次推荐剂量50mg , 可根据药效和耐受性最大増加至IOOmg ;可乐定傍晚服用r

起始剂量OJmg

r如效果不明显r可每次増加OJtng

f最大増至0.9mg°

03餐后低血压（PPH ）

1. 机制：尚未完全清楚，目前认为餐后内脏血池容量增加、外周血管阻力下降，而患者交感神经系统反应迟钝，无法有效代偿维持血压稳定所致。