2024年3月14日发(作者：)

ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＥｔｈｎｏｍｅｄｉｃｉｎｅａｎｄＥｔｈｎｏｐｈａｒｍａｃｙ，２０２１，Ｖｏｌ３０，Ｎｏ４

·１１·

基于仲景血脉不利理论浅析糖尿病微血管病变



钟洁媚

１

　吕　雄

２

　汤海欣

３

　陆梓华

１

　陈　晨

１

１广州中医药大学，广东　广州　５１００００；２广东省第二中医院，广东　广州　５１００００；

３广东省佛山市南海区十全中医诊所，广东　佛山　５２８２００

【摘　要】　张仲景在《伤寒杂病论》中首创“瘀血”之名，其中有诸多关于血脉不利及其治法的论述。糖尿病微血

管病变主要累及肾脏、视网膜、下肢末端等处的微血管，发为糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足溃疡、糖尿病周

围神经病变等。《伤寒杂病论》中所述血脉不利的诸多表现与现代医学糖尿病微血管病变的表现相符。笔者通过对《伤寒

论》、《金匮要略》中关于血脉不利论述的仔细研读、思考，并参阅相关文献，同时对血脉不利与糖尿病微血管病变的病

机、证候等方面进行比较分析，总结应用仲景血脉不利理论诊治糖尿病微血管病变的规律。

【关键词】　张仲景；血脉不利；糖尿病微血管病变；消渴病

【中图分类号】Ｒ２５５４　　　【文献标志码】Ａ　　　　【文章编号】１００７－８５１７（２０２１）０４－００１１－０４

ＡｎａｌｙｓｉｓｏｆＤｉａｂｅｔｉｃＭｉｃｒｏａｎｇｉｏｐａｔｈｙＢａｓｅｄｏｎＺｈｏｎｇｊｉｎｇｓＤｉｓｃｏｕｒｓｅｓｏｎｔｈｅＩｍｐａｓｓａｂｉｌｉｔｙｏｆＢｌｏｏｄＶｅｓｓｅｌｓ

１２３１１



ＺＨＯＮＧＪｉｅｍｅｉ　ＬＶＸｉｏｎｇ　ＴＡＮＧＨａｉｘｉｎ　ＬＵＺｉｈｕａ　ＣＨＥＮＣｈｅｎ

１ＧｕａｎｇｚｈｏｕＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ５１００００，Ｃｈｉｎａ；

２ＧｕａｎｇｄｏｎｇＳｅｃｏｎｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ５１００００，Ｃｈｉｎａ；

３ＳｈｉｑｕａｎＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅＣｌｉｎｉｃ，Ｆｏｓｈａｎ５２８２００，Ｃｈｉｎａ

Ａｂｓｔｒａｃｔ：ＴｈｅｔｅｒｍｉｎｏｌｏｇｙｏｆｂｌｏｏｄｓｔａｓｉｓｗａｓｆｉｒｓｔｌｉｓｔｅｄｉｎＴｒｅａｔｉｓｅｏｎＣｏｌｄＰａｔｈｏｇｅｎｉｃａｎｄＭｉｓｃｅｌｌａｎｅｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓｗｒｉｔｔｅｎｂｙ

ＺＨＡＮＧＺｈｏｎｇ－ｊｉｎｇ，ｉｎｗｈｉｃｈｔｈｅｒｅａｒｅｍａｎｙｄｉｓｃｏｕｒｓｅｓｏｎｔｈｅｉｍｐａｓｓａｂｉｌｉｔｙｏｆｂｌｏｏｄｖｅｓｓｅｌｓａｎｄｔｈｅｍｅｔｈｏｄｏｆｒｅｍｏｖｉｎｇｂｌｏｏｄｓｔａ

ｓｉｓ．Ｄｉａｂｅｔｉｃｍｉｃｒｏａｎｇｉｏｐａｔｈｙｍａｉｎｌｙｉｎｖｏｌｖｅｓｍｉｃｒｏｖｅｓｓｅｌｓｉｎｔｈｅｋｉｄｎｅｙ，ｔｈｅｒｅｔｉｎａａｎｄｔｈｅｌｏｗｅｒｌｉｍｂ，ｌｅａｄｉｎｇｔｏｄｉａｂｅｔｉｃｎｅｐｈｒｏｐａ

ｔｈｙ，ｄｉａｂｅｔｉｃｒｅｔｉｎｏｐａｔｈｙａｎｄｄｉａｂｅｔｉｃｆｏｏｔ．ＭａｎｙｏｆｔｈｅｓｙｍｐｔｏｍｓｃａｕｓｅｄｂｙｉｍｐａｓｓａｂｉｌｉｔｙｏｆｂｌｏｏｄｖｅｓｓｅｌｓｌｉｓｔｅｄｉｎｔｈｅＴｒｅａｔｉｓｅｏｎ

ＣｏｌｄＰａｔｈｏｇｅｎｉｃａｎｄＭｉｓｃｅｌｌａｎｅｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓａｒｅｃｏｎｓｉｓｔｅｎｔｗｉｔｈｔｈｏｓｅｃａｕｓｅｄｂｙｄｉａｂｅｔｉｃｍｉｃｒｏａｎｇｉｏｐａｔｈｙ．Ｔｈｒｏｕｇｈｃａｒｅｆｕｌｒｅａｄｉｎｇａｎｄ

ｔｈｉｎｋｉｎｇｏｆｔｈｅｄｉｓｃｏｕｒｓｅｓｏｎｔｈｅｉｍｐａｓｓａｂｉｌｉｔｙｏｆｂｌｏｏｄｖｅｓｓｅｌｓｉｎＴｒｅａｔｉｓｅｏｎＣｏｌｄＰａｔｈｏｇｅｎｉｃａｎｄＭｉｓｃｅｌｌａｎｅｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓ，ａｎｄｒｅｆｅｒ

ｒｉｎｇｔｏｒｅｌｅｖａｎｔｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ，ｔｈｅａｕｔｈｏｒｃｏｍｐａｒｅｄｔｈｅｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓａｎｄｓｙｍｐｔｏｍｓｏｆｉｍｐａｓｓａｂｉｌｉｔｙｏｆｂｌｏｏｄｖｅｓｓｅｌｓａｎｄｄｉａｂｅｔｉｃｍｉｃｒｏａｎｇｉ

ｏｐａｔｈｙｉｎｔｈｉｓｐａｐｅｒ．ＴｈｅｒｅｇｕｌａｒｉｔｙｏｆｕｓｉｎｇＺｈｏｎｇｊｉｎｇｓｂｌｏｏｄｖｅｓｓｅｌｉｍｐａｓｓａｂｉｌｉｔｙｔｈｅｏｒｙｔｏｄｉａｇｎｏｓｅａｎｄｔｒｅａｔｄｉａｂｅｔｉｃｍｉｃｒｏａｎｇｉｏｐａｔｈｙ

ｗｅｒｅｓｕｍｍａｒｉｚｅｄ．

Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＺＨＡＮＧＺｈｏｎｇｊｉｎｇ；ＴｈｅＩｍｐａｓｓａｂｉｌｉｔｙｏｆＢｌｏｏｄＶｅｓｓｅｌｓ；ＤｉａｂｅｔｉｃＭｉｃｒｏａｎｇｉｏｐａｔｈｙ；ＤｉｓｅａｓｅＭａｒｋｅｄｂｙＦｒｅｑｕｅｎｔ

ＤｒｉｎｋｉｎｇａｎｄＵｒｉｎａｔｉｎｇ

　　糖尿病微血管病变主要累及肾脏、视网膜、

下肢末端等处的微血管。随着年龄及糖尿病病程

１］

增加，微血管病变患病率增高

［

。目前认为糖尿

病微血管病变的发病机制主要为微小血管循环障

碍，血脉不利，血液通过不畅，滞于局部形成瘀

血，造成下肢、肾、视网膜局部供血不足。《伤寒

杂病论》是东汉张仲景所著的中医经典古籍，《金

匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》篇首

创“瘀血”之名：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，

但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不

满，其人言我满，为有瘀血。”《伤寒论》和《金

匮要略》中谈及血脉不利的论述颇多，书中有多

种相关描述，如“结、蓄血、干血”等，并提出

相应的治则治法，充分体现仲景关于血脉不利论

治的学术思想。目前普遍认为，现代医学之糖尿

病与中医消渴病在病因病机、疾病进展及临床表

现上有诸多相似之处。糖尿病微血管病变在中医

学上表现为消渴并脉痹，热郁久而伤阴耗液，加

基金项目：国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室（［２０１３］４７号）；广州市科技计划项目（Ｎｏ．

２０１９０４０１０１９４）。

作者简介：钟洁媚（１９９５－），女，汉族，硕士研究生在读，研究方向为中医药防治代谢性疾病。Ｅ－ｍａｉｌ：８６４３０３４６８

＠ｑｑｃｏｍ

通信作者：吕雄（１９６１－），男，汉族，本科，主任医师、教授、硕士研究生导师，研究方向为中医药防治代谢性疾

ｍａｉｌ：６４６９１８８０８＠ｑｑｃｏｍ病。Ｅ－

·１２·

ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＥｔｈｎｏｍｅｄｉｃｉｎｅａｎｄＥｔｈｎｏｐｈａｒｍａｃｙ，２０２１，Ｖｏｌ３０，Ｎｏ４

之消渴属慢性病，久病消渴，气阴两虚，无力运

血，因虚致瘀，脉络痹阻，发为脉痹，“血瘀”在

消渴脉痹的病理过程中占据了重要地位，临床上

常用祛瘀法治疗消渴并脉痹

［２］

。

１　仲景“血脉不利”理论与糖尿病微血管病变的

病因病机

１１　仲景关于血脉不利的论述　仲景关于血脉不

利的描述主要有“结”“血证”“有血”“蓄血”

“干血”“凝滞”“不通”“血不利”“营卫不利”

“血寒积结”“凝坚”“瘀血”等，其成因总结

如下：

热结血瘀《伤寒论》第１０６条桃核承气汤证

“热结膀胱，其人如狂……少腹急结”论述太阳邪

热入里，与瘀血初结于下焦，热在血分，气血不

通，治宜先表后里。１２４条抵当汤证接着论述血热

互结较深者宜先治里后治表。仲景认为，血结程

度不同，治则也不同。１２６条“有血”也是论述血

热结于下焦之症。１４４条论述妇人在月经期感受外

邪，也可致热入血室，与血相结，气血不畅，正

邪分争。此外，在２３７条，仲景还论述了阳明邪热

与胃肠宿留瘀血相结，条文中称之为“蓄血”。在

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》篇中，

仲景论述肺痈的病理变化时描述热伤血脉的病变

过程，感受风热不解，壅于肺则“血为之凝滞，

蓄结痈脓”。

寒凝血瘀在《金匮要略·妇人杂病脉证并治》

篇中，仲景关于血脉不利的论述有“血寒积结”

“经络凝坚”，认为寒积血脉、经络，可因所伤部

位不同而有不同的表现。

虚劳致瘀《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》

论述虚劳日久，气血不畅产生瘀血，久留体内，

新血不生，肌肤失养则粗糙如鳞甲。《金匮要略·

水气病脉证并治》中论述肾虚血少可致妇人经水

不通，血不利而水停发为水肿。在此篇中，仲景

还提出“营卫不利”，认为营阴不足，血脉不通

利，不能濡养关节、肌肤，则骨疼、痹不仁。

１２　仲景“血脉不利”理论与糖尿病微血管病变

的联系　仲景在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满

瘀血病脉证治》中描述“胸满，唇痿舌青，口燥，

但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不

满，其人言我满，为有瘀血”“病者如热状，烦

满，口干燥而渴，其脉反无热”，明确说明糖尿病

典型症状“口燥而渴”与瘀血密切相关。

１２１　血脉不利与糖尿病肾病　糖尿病肾病是在糖

尿病基础上的慢性病变，是慢性肾脏病的一种重要

类型，主要表现为水肿、蛋白尿、血肌酐升高等，

属中医消渴肾病范畴。我国有２０％～４０％的糖尿病

患者合并糖尿病肾病，其起病隐匿，早期消渴肾病

表现为微量蛋白尿，这是肾脏受损的早期信号，一

旦进入大量蛋白尿期，进展至终末期肾脏疾病的速

度大约为其他肾脏病变的１４倍

［３］

。张景岳在《景岳

全书》中云：“下消者，下焦病也，小便黄赤，为

淋为浊，如膏如脂，其病在肾。”描述了消渴肾病尿

浊如膏脂等类似蛋白尿的临床表现。消渴日久，正

气不足，脾肾受损，脾阳虚衰，水谷不能化生为精

微，同时肾不藏精、脾不摄精、脾不升清、精气下

泄则出现蛋白尿。尿白蛋白排泄率有助于糖尿病肾

病的早期诊断，陈培红等

［４］

进行多元回归分析发现，

尿白蛋白是２型糖尿病大血管病变的独立危险因素，

随着尿蛋白的增加，大血管病变发生率明显增加。

王霞等

［５］

通过随机对照研究，认为蛋白尿可由毒邪

伤肾、瘀阻肾络导致，运用解毒通络中药可有效减

少蛋白尿，对肾功能有一定的保护作用。《金匮要略

·水气病脉证并治》最早专篇论述中医治疗水肿病，

称为“水气”，提出“血不利则为水”，认为血液运

行不畅，滞留于局部，或溢出脉外，可致水肿。

１２２　血脉不利与糖尿病视网膜病变　《宣明论

方·消渴总论》中提出消渴病日久可“变为雀目

与内障，是糖尿病视网膜病变的典型表现。糖尿

病视网膜病变是糖尿病常见的微血管并发症之一，

属中医消渴目病范畴，大约有２０％～４０％糖尿病

患者出现视网膜病变，８％有严重视力丧失

［６］

。

《素问·五脏生成论》篇曰：“诸脉者，皆属于

目。”《灵枢·邪气脏腑病形》篇有云：“十二经

脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，

其精阳气上走于目而为睛”。目睛依赖于血脉、经

脉血气的濡养才能发挥正常生理作用。若消渴日

久，糖脂代谢紊乱，损伤视网膜血脉，致血脉不

利，目睛失于濡养，同时瘀血阻络，以致血液不

循常道而溢于脉外，表现为眼底出血，发为消渴

目病。现代医学借助眼底镜、眼底血管造影等检

查手段发现糖尿病视网膜病变表现为视网膜出现

微血管瘤、血管闭塞、缺血、眼底出血等，这些

都是血瘀证的直接证据

［７］

。周晶等

［８］

通过总结活

血化瘀法应用于糖尿病视网膜病变的研究进展，

认为眼部瘀血产生的原因可归结如下：肝开窍于

目，根据五轮学说，瞳仁归属于肾，同时肝主藏

血，肾阴肾阳又为各脏腑阴阳之本，故消渴日久，

导致肝肾之阴不足，阴虚则内热，炼灼目睛血脉

为瘀；根据阴阳互根互用理论，阴虚日久必定对

阳气的化生产生影响，阳气不足无力推动血液的

运行，则使血行不畅致瘀；疾病逐渐进展，阳虚

进一步加重生寒，血得寒则凝，亦可产生瘀血。

吕雄

［９］

从气血论治消渴目病，认为其初病在气分，

日久延及血分，血郁为初入血分阶段，为瘀之渐，

形成气滞－血郁－血瘀的辨证体系。吕雄等

［１０］

通

过随机对照研究发现，院内制剂舒正颗粒能明显

改善痰瘀型糖尿病视网膜病患者视功能及全身症

状，可能与其改善脂代谢紊乱有关。《古今医统》

中有记载：“行血为治目之纲”，提出了治疗目系

疾病的根本大法就是保持血液畅行，目有所养，

运用益气、活血等方法皆可达到治疗目的。有学

者采用《伤寒论》中五苓散化裁行气通脉利水治

疗视网膜变也取得较好效果

［１１］

。

１２３　血脉不利与糖尿病下肢末端微血管病变　

糖尿病下肢末端微血管病变，以下肢胫骨前和足

部微血管受累为主，常同时伴周围神经病变，多

见局部紫绀和皮肤缺血性溃疡甚至坏死，发为糖

尿病足溃疡，与中医学“血痹”表现相像。我国

糖尿病患者中足部溃疡的患病率为４％～１０％

［１２］

。

仲景在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》论述

“夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时

动摇，加被微风，遂得之。”“血痹……外证身体

不仁，如风痹状。”认为血痹病由气虚腠理不固，

复感风邪，侵犯血脉，致血行不畅，不能濡养肌

肤，导致身体不仁，即肌肤麻木、感觉丧失，类

似于风痹之肢节疼痛、麻木，与现代医学四肢血

管病变的临床表现大致符合。尊荣人即养尊处优

的人，这种人由于缺乏劳动锻炼，平时生活优厚，

所以筋骨柔弱，肌肤肥盛。杨帆等

［１３］

研究认为，２

型糖尿病患病风险会随着肥胖水平的增加而升高，

与《金匮要略》中关于“尊荣人”与血痹病关系

的论述相符。同时，仲景所论及的瘀血临床表现

还包括疼痛、肌肤甲错等类似于糖尿病下肢末端

微血管病变之症，进一步说明“瘀”是导致糖尿

病下肢末端微血管病变的重要因素之一。

２　仲景“血脉不利”理论对糖尿病微血管病变治

疗的启示

　　张仲景在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀

血病脉证治第十六》篇中云：“病者如热状，烦

满，口干燥而渴，其脉反无热，此为热状，是瘀

血也，当下之”，明确指出瘀血当以“下”为治疗

大法，在此基础上，仲景灵活运用辨证论治，《伤

寒杂病论》载有２０余首以活血化瘀立法的方剂，

如大黄

虫丸主之。”仲景提出对于虚劳兼夹瘀血，正

虚邪实的患者，应以大黄

虫四种虫类药祛瘀通络，

再配以甘草、芍药、蜜等缓中补虚，使祛瘀不伤正。

糖尿病属慢性病，久病多虚，糖尿病合并微血管病

变患者多为在体虚的基础上兼夹瘀血致病。王继

承

［１７］

通过临床观察研究表明大黄

２４　清热活血，瘀热并治　仲景用桃核承气汤治

疗太阳蓄血证，热与血结于下焦，用桃仁活血逐

瘀，大黄、芒硝泻热下瘀，三者合用，瘀热并治；

桂枝温通经脉，既助桃仁活血祛瘀，又防大黄、

芒硝寒凉凝血之弊；炙甘草护胃和中，并缓诸药

之峻。王奎刚等

［２１］

通过随机对照试验发现桃核承

气汤可降低糖尿病肾病

Ⅴ

期患者的血肌酐水平。

２５　益肾助阳，活血通络　《金匮要略·消渴小

便不利并脉证并治》曰：“男子消渴，小便反多，

以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”首先提到消

渴肾病肾阳虚衰证的临床表现以及治疗方药。后

世有学者采用随机对照研究发现以山药、山萸肉、

黄精等补益肾阳及水蛭、僵蚕、地龙等活血通络

药组成的黄龙固本汤对２型糖尿病肾病早期微量蛋

白尿患者临床疗效显著，可显著降低患者血糖，

改善肾功能

［２２］

。徐云生认为消渴目病以“肾虚血

瘀”为重要病机，瘀血阻滞目络进而导致失明，

治疗宜采用益肾活血法

［２３］

。

３　小结

糖尿病微血管病变的发病机制主要为微小血

管循环障碍，血脉不利，血液通过不畅，滞于局

部形成瘀血，多累及肾脏、视网膜、下肢末端等

处的微血管，造成肾、视网膜、下肢局部供血不

足，从而发为糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、

糖尿病足溃疡、糖尿病周围神经病变等。张仲景

在《伤寒杂病论》中首创“瘀血”之名，并有诸

多关于血脉不利及其治法的论述。本文通过以上

关于《伤寒论》、《金匮要略》中关于血脉不利论

述的分析，同时对血脉不利与糖尿病肾病、视网

膜病变、下肢末端微血管病变的病机、证候等方

面进行比较分析，认为血脉不利与糖尿病微血管

病变不仅在症状表现上相似，在病机本质上也基

本一致，可采用仲景创立的诸多以活血化瘀法立

方的方剂治疗糖尿病微血管病变，后世医家和学

者基于仲景“血脉不利”理论，在现代临床上不

断丰富和拓展其在糖尿病微血管病变的临床运用。

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