2023年12月21日发(作者：)

一例高血压急症患者降压治疗分析

高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高，同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压急症表现为发病急、预后差，若治疗不及时常危及生命。高血压急症的治疗关键之一是如何安全地降压，减轻靶器官损害。本文通过1例高血压急症患者降压治疗的分析为临床合理用药提供参考。

1 病史摘要

患者，男性，75岁，体重：80kg，以“发现双下肢水肿半个月，加重2天。”为主诉入院。入院前半个月无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，自觉尿量减少，未予重视；2天前无明显诱因出现夜间阵发性呼吸困难，无法平卧休息，伴食欲不振。既往高血压病史35年，血压最高180/100mmHg，规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mg,qd、厄贝沙坦片150mg,qd”血压控制尚可，II型糖尿病5年，规律服用“二甲双胍0.5g,bid”,血糖控制尚可。入院查体：体温：36.5℃ ，心率:87次/分，血压：196/104mmHg；实验室指标：血清肌酐：191μmol/L，尿素氮：9.4mmol/L，血钾：3.9mmol/L ，NT-proBNP:4290ng/L；入院诊断：1.高血压急症 2.高血压病3级 （很高危） 3. 心力衰竭 心功能III级 4.2型糖尿病5. 慢性肾功能不全 6. 主动脉粥样硬化

2 降压治疗经过

患者入院后监测血压，并给予盐酸乌拉地尔注射液(亚宁定)12.5mg,静推，并给予盐酸乌拉地尔注射液(亚宁定) 50 mg 微量泵泵入，以100μg/min,根据血压监测情况调整泵速致250μg/min。同时给予呋塞米20mg,bid利尿降压，苯磺酸氨氯地平片5mg,qd、厄贝沙坦片150mg,qd、盐酸贝那普利片(洛汀新)10mg,qd降压。1h后血压监测波动在157~165/95~100mmHg范围，第2日至6日血压监测波动在147~156/77~90mmHg范围，入院第6日血液检查回报血肌酐251μmol/L，血钾：5.1mmol/L，尿液微量白蛋白2980mg/L ，NT-proBNP:4493ng/L。24h动态[1]

心电图提示：缓慢型心房颤动、不完全性右束支传导阻滞，平均心率58次/分，心率。予以停用盐酸贝那普利片(洛汀新)，停止盐酸乌拉地尔注射液微量泵，呋塞米调整为20mg,tid,同时暂停补钾。入院第8日血肌酐：304μmol/L、血钾：5.9mmol/L、NT-proBNP:2062ng/L，予以停用厄贝沙坦片，加用可乐定片75ug,qd，甲磺酸多沙唑嗪缓释片(可多华)4mg,qn降压，同时给予改善肾功能药物辅助治疗，出院前24h动态血压提示：1.24小时收缩压血压负荷值67.77%，舒张压血压负荷值53.23%。2.全天血压趋势：双峰双谷隐约可见，呈非杓型图形。3.平均血压143/77mmHg。血压控制尚可，同时血肌酐175μmol/L，血钾：4.2 mmol/L。

3 分析与讨论

3.1高血压急症安全降压三目标 2010年《中国急诊高血压诊疗专家共识》指出高血压急症治疗的基本原则是快速、平稳降压，减轻靶器官损害，积极查找病因。（1）高血压急症降压第一目标在30-60min内血压降至安全水平，安全水平应结合患者基础血压、靶器官损害程度等具体情况而定，建议第1-2小时内平均动脉血压迅速下降但不超过25%。（2）第二目标是结合患者血压耐受水平和临床稳定情况等，2-6h内血压降至160/100-110mmHg的血压水平。（3）第三目标在第二目标能耐受的情况下48hn内将血压控制在正常水平，且患者合并心力衰竭，2015《高血压合理用药指南》指出高血压合并心力衰竭患者血压控制目标为＜130/80mmHg,但该患者年龄较大，为防止血压偏低引起的低灌注症状，血压目标值可适当放宽。该患者急症期血压控制情况符合此共识推荐。

3.2 急症期迅速降压通常需静脉输液泵或静脉滴注给药，同时做好血压监测，对于高血压急症合并心衰患者静脉降压可选用乌拉地尔、硝普钠、拉贝洛尔等，其中乌拉地尔具有外周选择性α-受体阻滞作用及血压中枢调节双重作用，其降压平稳而迅速，同时具有降低心脏负荷、心脏氧耗、降低肺动脉压、增加肾血流量的特点，适用于多数高血压急症。2013年《盐酸乌拉地尔注射液临床临床应用专家共识》提示对于高血压合并心衰患者，当血压升高时可缓慢静推12.5-25mg乌拉地尔注射液，密切关注血压，但推注量不应超过50mg,静脉推注后继以100~600μg/min静滴或微量泵泵入。虽然高血压急症不推荐使用强效利尿剂，但对于有明显体液潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除体液潴留[3][2]

的药物，同时其也是其他心衰治疗药物取得成功的关键和基础,袢利尿剂是首选。ACEI或ARB通过抑制RASS系统有效延缓心衰进展和心室重构是慢性心衰治疗的“黄金三角”之一，且该患者合并蛋白尿，ACEI和ARB均证实有降低蛋白尿作用，有研究证实ACEI与ARB合用有增强降低尿蛋白的作用，但血肌酐、血钾升高、GFR降低的发生率亦增加。该患者后续血肌酐和血钾的持续升高不排除两者合用引起，临床医师采纳药师建议停用ACEI类的盐酸贝那普利片,此后监测血清肌酐升高超过265μmol/L且血钾也偏高，因此停用ARB类的厄贝沙坦。因患者ECG监测心率偏低且存在传导阻滞，不建议选用β-R阻滞剂，同时该患者eGFR＜30ml/min,不推荐使用螺内酯。有研究表明长效类CCB如苯磺酸氨氯地平在心衰患者中应用是安全的，同时该患者合并主动脉粥样硬化，CCB类兼具抗动脉粥样硬化作用，因此，可作为该患者首选降压药之一。

3.3 《中国急诊高血压诊疗专家共识》同时指出中枢性降压药可乐定适用于除脑血管意外、急性冠脉综合征的高血压急症患者，但应注意该药有明显的镇静作用，对评价患者意识状态会带来影响，可乐定剂量推荐0.1mg,bid起始，但患者肾功能受损明显，给予75ug,qd，同时根据血压控制情况调整剂量，该药长期使用由于体液潴留及血容量扩张可产生耐药性，但利尿剂可纠正。出院前该患者24h动态血压评估血压控制尚可，血肌酐和血钾明显降低,病情好转出院。

4 体会与总结

高血压急症患者确定治疗方案前应全面评估患者病情风险、靶器官损害程度、合并疾病、肝肾功能情况、用药史等，并据此制定个体化给药方案，有节奏、有目标地降压，其最终目标是减少靶器官损害。临床药师在高血压急症用药管理过程中应关注药物对靶器官特别是肾脏功能的影响，并结合肝肾功能实际及时调整药物和剂量，同时还应重视急性期后续降压管理，去除引起血压升高的可纠正因素，做好患者疾病及用药宣教，预防高血压急症的再次复发。

参考文献：

[1] 中国医师协会急诊医师分会. 中国急诊高血压诊疗专家共识[J]. 中国急救医学, 2010, 30(10):865-876.

[6][5][4]

[2] 国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国医师协会高血压专业委员会.

高血压合理用药指南[J]. 中国医学前沿杂志:电子版, 2015(6):22-64.

[3] 盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识组. 盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2013, 22(9):960-966.

[4] 中国药师协会. 心力衰竭合理用药指南[J]. 中国医学前沿杂志:电子版,

2016, 8(9):19-66.

[5] Abdelrahman M, Genina A, Said A, et al. Efficacy and safety of

combined vs. single renin-angiotensin-aldosterone system blockade in

chronic kidney disease[J]. 2016.