2024年6月11日发(作者：)

第

45

卷第

5

期

2024

年

5

月

Vol.45 No.5

Ma 2024

JOURNALOFHEBEIMEDICALUNIVERSITY

y

河北医科大学学报

·

497

·

·

共识解读

·

新型冠状病毒感染相关股骨头坏死防治临床建议和

专家共识的解读与对比

刘

勃

,

褚

昆

,

李自航

,

杨

梦

,

王宇钏

,

李会杰

*

()

河北医科大学第三医院骨病科

,

河北石家庄

050051

摘要

]

我国经历了大规模新型冠状病毒

(

简称新冠

)

感染高峰

。

新冠重症患者需要

[

2022

年末

—

2023

年初

,

使用糖皮质激素治疗

。

因此

,

预计在未来一个时期内

,

因新冠感染和糖皮质激素应用造成的股骨头坏死患者将快

新型冠状病毒肺炎相关股骨头坏死防治的快速临床建议

》

和

《

新型冠状病毒疫情防控期间

2

月和同年

8

月制定了

《

)》。

为了进一步提高临床医师对新冠相关股骨头坏死的认知水平

,

股骨头坏死防治策略专家共识

(

本文结合

2020

国内外其他研究成果

,

特别是上述

“

建议

”

和

“

共识

”

制定后的最新研究进展

,

对上述

《

建议

》

和

《

共识

》

进行详细解读

与对比

。

:/

关键词

]

糖皮质激素类

;

股骨头坏死

d

[

新型冠状病毒

;

.1007-3205.2024.05.001

j

()

中图分类号

]

文献标志码

]

文章编号

]

[

R373.1

[

A

[

105-0497-04

速增加

。

中华医学会骨科学分会关节外科学组和中国研究型医院学会骨循环与骨坏死专家委员会分别于

2020

年

简称新冠

)

感染导致的

3

因新型冠状病毒

(

5.3%

的机械通气患者

、

40%

的重症患者和

51.3%

的

ICU

]

1

,

住院患者

,

需使用糖皮质激素治疗

[

可能引起新冠

[]

,

致

ON

建议

”

和

“

共识

”

以及在国际

FH

6-7

。

上述

“

。

中华医学会骨科学分会关节外科学组和

ONFH

)

中国研究型医院学会骨循环与骨坏死专家委员会分

别于

2

新型冠状病毒肺炎

020

年

2

月和

8

月制定了

《

相关股骨头坏死防治的快速临床建议

》

和

《

新型冠

()》()。

为提高临床医简称

“

建议

”

和

“

共识

”

2020

师对新冠相关

ONFH

诊疗中一些关键问题的认识

[]

3

[

2

]

,

相关股骨头坏死

(

osteonecrosisoffemoralhead

Glucocorticoid-InducedOsteonecrosisinPatients

[]

8

》(”)

简称

“

都一

with

,

COVID-19Recommendation

AssessmentandManaementontheRiskof

g

上发表的

《

GeneralRecommendationfor

状病毒疫情防控期间股骨头坏死防治策略专家共识

在应用较大剂量激素

ONFH

最重要和直接的原因

;

的患者

,

必须警惕

ONFH

的发生

。

性增高

,

不同研究中结论不完全一致

。“

建议

”

和

“

共

识

”

中都认为

:

应用泼尼松总量超过

2000m

g

或静

高危因素

。

但

“

建议

”

中还提出

,

每日应用泼尼松超

/(

脉冲击

≥8

持续

3d

以上

)

是确定的

ON0mdFH

g

,

过

6

亦是

ON0m8dFH

发生

g

或激素应用超过

1

的高危因素

。

另外

,

中小剂量激素是否会导致

“

共识

”

中认为激素治疗时

ONFH

还存在一定争论

:

间

<1

周或积累剂量

<20

应当认为

00m

g

泼尼松

,

是

ON

但此点在

“

建议

”

中未提

FH

的中风险因素

;

小剂量甲泼尼龙

(

平均剂量

3

也有导致

86m

g

)

ONFH

的可能

。

及

。

而

“

中认为

,

Recommendation

”

40~840m

g

的

应用多大剂量激素会导致

ONFH

发生率显著

致认为

:

在这

3

个原因中

,

激素的应用是新冠相关

“

共识

”

进行解读

。

水平

,

现结合国内外最新研究进展

,

对上述

“

建议

”

和

1

新冠感染患者股骨头坏死的高危因素

对新冠感染患者出现

ON

上述

“

建议

”

和

FH

,

“

共识

”

中认为主要存在三方面原因

:

一是病毒感染

后

,

因全身炎症反应

、

自由基分子过量

、

低氧血症等

原因间接造成

ONFH

前

,

本身就存在

ON

如饮酒

、

脂代谢

FH

的危险因素

,

[

4

]

5

]

;

异常等

[

三是因新冠病毒感染治疗中应用激素导

;

二是患者感染新冠病毒

收稿日期

]

[

2023-05-29

三医院副主任医师

,

医学硕士

,

从事股骨头坏死和髋关节疾病诊治研

究

。

:

*

通信作者

。

E-maillihuiie@

j

[,

作者简介

]

刘勃

(

男

,

河北石家庄人

,

河北医科大学第

1989-

)

/,

脉冲击

≥8

是新冠后

ON0md

持续至少

3dFH

g

的确定高危因素

。

对这些患者必须进行系统性随

访

,

以早期发现

、

早期保髋治疗

;

对应用过激素

,

但未

达上述剂量者

,

依然需要关注

ONFH

的可能性

。

仅

总结起来

,

应用泼尼松总量超过

2000m

g

或静

·

498

·

河北医科大学学报

第

45

卷

第

5

期

有未应用激素的轻症患者

,

才可以不进行

相关筛查

。

ONFH

的

2

新冠感染后股骨头坏死的早期诊断措施

研究表明

[

9

]

3

个月已被发现

,

,

几乎全部

大部分

ONFH

在应用激素后

2~

低

。

因此

,“

建议

1

年后

,

ONFH

在应用激素

”

中认为

ONFH

的首次筛查应当在

FH

的概率

6

个

月内均已发生

;

再发生

ON

则较

激素治疗后

风险人群

,

应当自使用激素起

2~6

个月开始

;“

共识

”

中则认为

,

对高

考虑到骨坏死的发生时间

、

进展速度及患者的经济

1

个月后即开始筛查

。

和便利性

,

笔者认为首次筛查的时间以激素应用后

3

个月为宜

。

因此时既使发生

FicatⅠ~

O

通常也处于

必要的检查应当在

Ⅱ

期

,

并不会延误患者

N

治

FH

疗

,

[

10

]

筛查后

,

。

在首次

;

如患者条件许可

6

个月

、

,

可在

12

个月

、

9

个月和

24

个月

时再次重复

在应用激素后早期

[

9

]

,

因此

,

如未发现

O

O

N

N

F

F

H

多发生

18

个

月时亦进行检查

。

由于激素导致的

24

个月时规律的

H

迹象

,

NFH

O

临床症状

NFH

筛查可以停止

。

早期

O

、

体征不典型

,

为防止漏

诊

,

除基本的询问症状和体格检查之外

,

影像学检查

被

“

共识

”

和

“

建议

”

共同推荐为必须的筛查项目

。

共振检查

(

对

是

O

O

N

N

F

F

H

m

早期诊断的敏感度和特异度均十分理想

a

g

neticresonanceima

g

in

g

,

I

)

磁

MR

由于

,

“

建议

”

中

H

必不可少的影像学检查

,

在上述

“

共识

”

和

均推荐

。

但骨盆或髋关节

X

线是否应当

作为筛查的项目尚存在争议

———

虽然

础检查

,

但是其对早期

辐射伤害

[

11

]

ONFH

的诊断无益

X

线为最基

,

且存在

ONFH

后再进行

。

因

X

此

线检查

,

笔者

;

建议

,

可在

MRI

发现

对未发现

I

检查

。

ONFH

者

,

仅

进行

总之

MR

,

在新冠患者开始应用激素后

个月

,

对其进行髋关节

3

、

6

、

12

、

24

;

一

M

评估病情

RI

,

旦发生

并加做骨

O

、

分期和指导治疗

盆

NF

正

H

位

,

M

和

可

R

蛙

考

I

检查是公认推荐且必要

的

虑每

3

个月检查一次

。

式位

X

线检查

,

以全面

3 ONFH

的预防和保髋治疗策略

对未发生

ONFH

的中

、

高危患者

,“

共识

”

推荐

常规应用药物

(

包括双膦酸盐和含淫羊藿的中成药

或中药

)

进行为期

患者采用改变生活方式

1

年的预防

;“

建议

”

则推荐对这些

、

避免接触

险因素及合理使用药物

(

维生素

ONFH

的可能危

防

。

需要强调的是

,

尽管

“

共识

”

和

D

和钙剂

)

进行预

“

建议

”

都推荐了

药物预防

,

但目前尚无充足的循证医学证据表明其

是有效的

[

12-13

]

药

,

因其潜在的不良反应风险

。

特别是对双

,

膦

不应被常规用于新冠

酸盐和中药

、

中成

感染后应用激素的

一旦患者诊断为

ON

当立刻开始非手术治疗

F

F

ic

H

高危患者

。

,

a

同时评估患者是否存在保

tⅠ~Ⅱ

期

ONFH

,

则应

髋手术的适应证

[

2

]

措施是保护性负重

。

[

2

]

非手术治疗中确定应当进行的

板聚集药

、

降脂药

、

抗凝药

。

在此基础上

、

扩血管药

,

、

可试用抗

中药和中成药

血小

等

[

2

]

为

,

股骨头塌陷是导致

。

存在争议较大的是抗破骨细胞治疗

:

一般认

要原因

[

4

]

ONFH

保髋治疗失败的最主

1

坏

。

只有在破骨细胞激活

,

但单纯的骨组织坏死不会导致骨小梁破

,

溶解股骨头内骨小梁和

关节面皮质骨后

,

才会发生股骨头塌陷

[

15

]

抗破骨细胞治疗一直是治疗

骨头塌陷的重要手段之一

[

16-

O

。

因此

,

17

N

]

等级的临床研究表明双膦酸盐并不能预防股骨头塌

。

FH

然而

、

特别是预防股

,

很多高证据

陷

[

18

]

磷灰石成分吸附后才能发挥药理作用

。

这可能因为双膦酸盐需要与骨

,

基

而在骨坏死

质的羟基

的情况下

,

其并不一定可以在股骨头内骨小梁表面

达到药理作用浓度

[

19

]

细胞自噬的过度激活有

;

亦有研究表明其可能与破骨

关

[

20

]

应用

细胞治疗

RAN

,

K

取得了较满意的疗效

L

抑制剂对激素性

。

近

O

,

应进一步推广应用

N

年

F

来

H

也

进行抗破骨

有学者

[

21

]

和继续深入研究

。

物理治疗包括体外振波

、

高压氧

和电刺激等

,

可以作为辅助疗法试用

[

12-13

]

FicatⅠ~Ⅱ

期患者的手术保髋治疗策略

。

,

是一

个中外争论的焦点问题

。

虽然

“

建议

”

中推荐这些患

者接受髓芯减压或减压植骨

;

但

“

建议

”

中列举的部

分证据认为

,

髓芯减压等手术可能不能阻止

病情进展

,

甚至破坏股骨头力学性能

、

加速塌陷的发

ONFH

生

[

21-22

]

振波治疗

。

有

亦有国内学

取代髓芯

者

减

认

压

为

的

一

趋

些

势

其

[

23

]

他疗法如

M

体

on

外

等

[

12-13

]

在

2015

年和

2020

年分别进行了为期

。

相反

,

10

年

t

和

5

年的文献证据回顾

,

两次均发现仅有髓芯减压

和减压植骨为证据等级

证据等级均为

的原因可能在于

B

或以下

A

的推荐措施

,

其余措施的

。

笔者认为

,

造成这种分歧

髓芯减压

(

植骨

)

疗效

ONF

的

H

的患者是异质性的

,

且影响

因素众多

[

24-25

]

进行手术

,

虽然从人群层面上可以降低股骨头总体

。

仅凭分期

塌陷率

,

但是依然存在很多患者

(

高达约

失败

[

26

]]

50%

)

手术

化精准评估

。

最近有学者

[

27

提出应当对患者进行个体

,

(

在术前通过多因素评分量化髓芯减压

手术治疗

植骨

)

的成功率

,

以大幅提高髓芯减压

;

可帮助正确选择合适的患者进行

(

植骨

)

的疗效

,

值得

被推广应用

。

河北医科大学学报

第

45

卷

第

5

期

·

499

·

即存在证据等级为

A

的全髋关节置换的适应

Ⅲ

期

,

]

12-13

;

证

[

同时

,

尽早手术亦可提高关节置换后功能

,

不应等到髋关节疼痛严重

、

活动明显受限才考虑关

]

28

。

但考虑到人工关节存在使用寿命

,

节置换治疗

[

虽然最新的国际研究认为

:

若患者进展至

Ficat

股骨头坏死发病高峰可能刚刚开始

,

其临床和流行

病学特点是否与之前国内外相关报道一致

,

仍然有

待时间的检验

。

上述这些临床建议和专家共识及解

读

,

对我们准备应对可能到来的股骨头坏死发病高

潮

,

具有重大的参考价值

;

但是

,

仍需以发展的眼光

如患者仍有保髋意愿

,“

建议

”

也推荐对这部分患者

进行髋周骨瓣移植

、

腓骨移植或截骨术治疗

,

可取得

一定效果

。

但这些传统手术方法创伤较大

,

有的甚

至需要配合髋关节外科脱位进行

;

一旦保髋失败

,

对

未来需要进行的关节置换存在不利影响

[

29-30

]

此实施之前需仔细权衡利弊

。

最近

,

有学者采用微

;

因

创自体股骨髁软骨移植

[

31

]

和股骨头部分置换

术

[

32-34

]

治疗

这些新型保髋治疗方法具有微创

FicatⅢ

期患者

,

取得了可喜的疗效

。

、

成功率高的优势

,

为未来保髋治疗的重要发展方向

。

目前

,

对未发生

ON

药

对

F

患者

,

主要治疗方法仍然以保护性负重

F

H

的新冠感染者

,

物预

防并无充足证据支持

;

icatⅠ~Ⅱ

期的

、

药物和髓芯

ONFH

减压

(

植骨或

进展至

FicatⅢ

T

形腓骨支撑

)

手术治疗为主

;

当患者

期以上

,

则应当在人工关节置换和

保髋治疗中谨慎权衡利弊

。

ONFH

关节置换治疗中的注意事项

目前

,

世界卫生组织已经明确认为新冠感染是

全身性疾病

[

35

]

患者如接受全髋关节置换治疗

。

因此

,

新冠相

,

关

围手术期需要详细

的终末期

ONFH

评估患者全身情况

,

特别是要注意呼吸系统功能评

估

,

减少手术后呼吸系统并发症的发生率

[

36

]

外

,

新冠会导致全身炎症反应

、

引起血管炎

、

高凝状

。

此

态

,

术前需排查患者有无血栓和易栓状态

,

以免术后

发生严重的深静脉血栓和肺栓塞

[

37

]

会导致患者全身性骨质疏松

:

在进行关节置换时需

。

激素的应用

要注意避免假体周围骨折的发生

;

术后早期应当适

当限制负重

,

避免发生假体松动

[

38

]

年

,

可以考虑开始进行规范性抗骨质疏松治疗

。

关节置换后

,

以期

1

提高假体远期生存率

,

减少假体周围骨折的可能

性

[

39

]

综上所述

。

,

预计未来一个时期内

,

因新冠病毒感

染及糖皮质激素的使用

,

我国股骨头坏死的发病率

可能快速升高

。

对应用了较大剂量糖皮质激素的新

冠感染患者

,

特别是伴有其他骨坏死危险因素时

,

应

规范定期进行髋关节

MRI

的筛查

;

以便早期诊断和

及时进行保髋治疗

,

尽量避免发生股骨头塌陷

。

需

要注意的是

,

我国的新冠病毒感染高峰时间为

年

12

月

—

2023

年

1

月

;

因此

,

目前我国新冠感染后

2022

看待问题

,

遇到具体患者应结合实际情况处理

,

不应

将指导意见完全作为强制性执行的要求

。

[

参考文献

]

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刘斯静

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