2024年4月4日发(作者：华为鸿蒙系统下载官网下载)

附件四 预防接种工作相关表格

表2-1 ______年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表(各级通用) .................. 2

表2-2 疫苗出入库登记表(各级通用) .......................................... 3

表2-3 注射器出入库登记表(各级通用) ........................................ 3

表3-1 冷链设备档案表(各级通用) ............................................ 5

表3-2 ______年冷链设备运转状况报表(各级通用) .............................. 6

表3-3 ______年____月冷链设备温度记录表(各级通用) .......................... 7

表3-4 疫苗运输记录表(各级通用) ............................................ 8

表4-1 预防接种证 .......................................................... 9

表4-2 预防接种卡 ......................................................... 21

表4-3 新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单 ............................... 24

表5-1 疑似预防接种异常反应（AEFI）报告记录表(各级通用) ................... 25

表5-2 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案调查表(各级通用) ............... - 26 -

表6-1 ____年__月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表(乡村级用) ............... 28

表6-2 ____年__月第二类疫苗接种情况报表(乡村级用) ......................... 29

表7-1 __年__月__旬国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测记录表(各级通用) ....... 30

表7-2 __年__月__旬国家免疫规划疫苗针对疾病主动监测报表（各级通用） ....... 31

表8-1 ____年人口情况报表(各级通用) ....................................... 32

表8-2 接种单位档案表 ..................................................... 33

表8-3 ____年免疫规划培训情况记录表(各级通用) ......................... - 34 -

表2-1 ______年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表(各级通用)

省 市 县 乡（镇、街道）

总人口数： 出生率： ‰ 流动人口系数： %

疫苗/注射器

乙肝疫苗

卡介苗

脊灰疫苗

百白破疫苗

白破疫苗

麻风（麻疹）疫苗

麻腮风（麻腮、麻

疹）疫苗

A群流脑疫苗

A+C群流脑疫苗

乙脑减毒活疫苗

乙脑灭活疫苗

甲肝减毒活疫苗

甲肝灭活疫苗

目标

人口数

自毁型注射器

一次性注射器

规格

免疫程序

损耗系数

剂次数

3

1

4

4

1

1

1

2

2

2

4

1

2

上年底

库存数

计划数

填写说明：①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口系数；②“流动人口系数”为以1

为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，

注射器为ml/支；④“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；⑤报

告时限：省级8月底以前上报下一年度计划，市、县、乡级报告时间由省级具体规定。

填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人：

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