2024年4月14日发(作者：)

抚州市医疗保险经办机构内部控制实施细则

（试行稿）

第一章 总 则 第一条 为强化我市医疗保险经办机构内部管理与监督，防范和化解运

行风险，调整和规范医疗保险管理服务工作，确保医疗保险基金运行安全，根据江西省劳

动和社会保障厅《关于印发〈江西省社会保险经办机构内部控制实施意见〉的通知》（赣劳

社医[2007]4号）文件精神，特制定本实施细则。 第二条 本实施细则所称的内部控制是

指抚州市医疗保险经办机构对中心内部及其工作人员从事医疗、工伤、生育保险管理服务

工作及业务行为进行规范、监控、纠错和评价的方法、程序、措施的总称。内部控制由组

织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制等组成。 第三条 内部控制建

设的目标：建立一个运作规范、管理科学、监控有效、考评严格、纠错有力的内部控制体

系，对医疗保险经办机构各项业务、各环节、各岗位进行全过程的监督，提高医疗保险政

策法规和各项规章的执行力，保证医疗保险基金的安全完整，维护参保者的合法权益。 第

四条 内部控制应遵循以下原则： （一）合法性。内部控制的各项内容规范、统一，符合

国家和省有关医疗、工伤、生育保险政策、法规的要求。 （二）完整性。各项业务管理行

为都有相应的制度规定和监督制约。所有部门、岗位和人员，所有业务项目和操作环节都

在内部控制的范围内。 （三）制衡性。从组织机构的设置上确保各部门和岗位权责分明、

相互制约，通过有效的相互制衡措施消除内部控制中的盲点和弱点。 （四）有效性。在岗

位、部门和单位三级内控管理模式的基础上，形成科学合理的内部控制决策机制、执行机

制和监督机制。建立合理的内控程序，保障内控管理的有效执行。 （五）适应性。各项具

体工作制度和流程都应与管理服务实际相结合，根据需要及时进行调整、修改和完善，适

应人力资源和社会保障管理服务的变化。 （六）持续性。内部控制保持持续性，不因机构

调整、人员更换而出纰漏。 监督检查人员开展内部控制的监督检查工作严格遵守 第五条．

客观、公正、保密的原则。监督检查人员办理监督检查事项，与被监督检查对象或监

督检查事项有利害关系的，应当回避。 第二章 组织机构控制 第六条 建立完善的组织决

策控制制度。医疗保险经办机构应对内部机构、岗位设置、决策程序、法人授权、会议纪

要、审批归档等方面作出具体、明确的规定。 第七条 建立科学的人事管理制度。在共同

遵守的机关事业单位人事管理制度外，应对岗位设置与职责、人员配备与使用、学习与培

训、考核与奖惩作出规定。 第八条 建立明确的领导授权制度。对授权的人员与范围、权

利的制约与监督、岗位轮换或分工调整、常规审计与离任审计等作出明细规定。 第九条 建

立有效的内控考评制度。对风险控制情况的评估、对违反规定行为的责任追究等内容做出

明文规定。 第十条 业务经办部门、基金财务部门与稽核内审部门的单位分管领导原则上

不得同一人；参保征收部门和待遇核发部门的单位分管领导原则上不得同一人。 第十一条

参保征收、待遇核发、基金财务、稽核内审、信息技术等工作责权应分设在不同部门。 第

十二条 参保征收、待遇核发、基金财务、稽核内审、信息系统维护等工作不得同一人兼任。

第十三条 根据工作需要和人员状况，医疗保险经办机构中层干部应当适时轮岗，在同一岗

位任职3至5年的应当轮岗。 第十四条 各级医疗保险经办机构应当配置适量的稽核工作

人员，并要求具备必要的专业知识。 第三章 业务运行控制 第十五条 医疗保险参保登记

操作规程和审核、审批制度。 医疗保险登记环节负责参保登记、变更登记等工作。 一、

参保登记流程 （一）新参保单位申请办理职工医疗保险登记时，应当填写《参保单位基本

情况表》（表一），并提供以下证件和资料： 1、营业执照、税务登记证或批准成立的相关

文件复印件； 2、国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证复印件； 3、法人代

表身份证复印件； 4、参加基本医疗保险、工伤保险及生育保险人员情况表。 （二）灵活

就业人员以个人身份申请办理职工医疗保险登记时，应当填写《抚州市城镇灵活就业人员

参加医疗保险申请表》（表二）， 并提供以下证件和资料：

1、一寸的免冠照片一张； 2、本人身份证复印件。 （三）城镇居民以家庭为单位申

请办理居民医疗保险登记时，应当填写《抚州市城镇居民参合家庭登记表》（表三），并提