2024年4月10日发(作者：)

眼筋膜下阻滞在眼科手术的应用

眼筋膜下阻滞是一经常用于各种眼科手术的麻醉方法,感觉神经可有效阻

滞。由于实施麻醉采用钝型分离、弯型套管针进行阻滞,其并发症明显少于球周/

球后神经阻滞。

【Abstract】 Anasthetists frequently perfom Sub-Tenon’s block for a variety of

ophthalmological procedures and is effective in producing sensory block,due to the

technique of blunt dissection and the type of cannula used to perform the

block,therefore,it cause serious side effects significantly reduce than

peribalbar/retrobalbar block.

【Key words】Ophthalmological procedure; Sub-Tenon’s

block,Complication;Prevention and management

从上世纪90年代末眼科手术即使用眼筋膜下阻滞(Sub-Tenon’s block STB),

具有安全、可靠、术后镇痛等麻醉特性[1-3]。仅就相关问题进行综述。

1 与STB相关的解剖

筋膜囊(Tenon’s Capsule)是围绕眼球、眼外肌之结缔组织筋膜层,前面附于

角巩膜缘,向后延至眼球表面,直至与包绕视神经的硬脑膜融合处为止。眼筋膜下

间隙(或巩膜外间隙)为筋膜囊、巩膜之间潜在腔隙,在眼外肌及筋膜附着处分为前

后二部。眼外肌筋膜在其前部附于角巩膜缘,可强化筋膜下腔隙筋膜层;筋膜囊后

部直接并置于巩膜之外,构成眶锥底。但较前部筋膜较薄。但随着年龄增长后筋

膜囊退化变性、有孔、有助麻药向球后锥(retrobalbar cone)。眼球的感觉神经分

布及其内部结构来自三叉神经的长鼻睫状、短睫状神经(long nasociliary and short

ciliary nerves)发出的眼支支配。睫状神经节位于球后锥的尖部与视神经、动脉相

依,由交感、副交感及感觉神经纤维组成。其中交感神经、感觉神经穿过神经节,

而副交感神经则在节内发出突触。传出神经为短睫状神经,向前提供眼球感觉和

瞳孔的调节功能,并经前筋膜下间隙分布。在眼筋膜下间隙注入局麻药,即可阻滞

眼球感觉神经和眼外肌的活动[2-3]。

2 STB方法

选用STB施行眼科手术者,麻醉师应于术前对其详细评估,

凡难以完成麻醉师或眼科医师的指令(诸如聋哑、智力障碍)、不能平卧、对

局麻药过敏、开放静脉困难、难以控制焦虑等应列为STB的绝对禁忌证。目前

STB方法主要沿用1992年Stevens创用的麻醉方法,即患者平卧后开放静脉,手术

侧眼结合膜给予表面麻醉,为便于麻醉应辅用开睑器、让患者向上向外凝视,使鼻

下象限(infero nasal guadranl)充分暴露。在角巩膜缘和鼻下象限结合膜可视缘之间,

以细无齿钳将结合膜提起成蓬状,用眼科剪在其蓬状结合膜处剪一小口,闭合剪深

入口内,在筋膜下囊进行钝型分离,打造一筋膜下、巩膜外的潜行通道,尔后插入

198×25 mm Visitec TM筋膜下麻醉套管针(Visitec TM Sub-Tenon’s Anesthesia

Canular)沿眼球向球后方向推进,直到筋膜囊的后部为止,在置管过程中经常在中

纬线附近略感压力(为眼肌在中纬线附近形成的纤维带),只要轻轻用力即可通过,

即可注入局麻药3~4 ml。为减少软组织损伤不少报道主张选用可曲性套管,但存

在定位不确切、易发结合膜水肿;如果在麻药推注中稍感阻力,应该沿眼球表面轻

轻外退或重新插入注射套管,可有助套管进入确切的组织层面,如果所注麻药部位

确切,则发现眼球略显前凸;若注入麻药后,从注入部位外溢使结合膜涨起,则提示

所注麻药部位不准确,应该拔出穿刺套管,轻柔按压眼球[2,3]。Mather[4]采用

-20GOptiva静脉套管针取得同Stevens’眼筋膜下套管针同样的麻醉效果。

3 麻药的选择、作用方式及阻滞效应

多数研究者常选用等容利多卡因、布比卡因麻醉混合液。为增加麻药在眶周、

眶后组织(peri and retro-obital tissues)的弥散速度和程度,常局麻药中加入透明质

酸酶(Hyaluronidase)75~150iu;Kanavam等则选用0.75%布比卡因、2%利多卡因等

容麻醉混合液内,仅混入0.2~0.3 ml透明质酸酶。当麻药注入筋膜下囊后,麻药即

可透过薄的囊壁向眶后间隙(retro-obilal space)弥散,进而产生眶后乃至巩膜内的

感觉神经阻滞,同时也阻滞筋膜鞘内的眼外肌及其运动神经使眼球制动(akinesia);

有时麻药在眶周的扩散也累及眼睑的运动神经使其发生麻痹[3]。

筋膜下阻滞效果与球周阻滞(Peribalbar block)、球后阻滞(retrobalbar block)相

同,但术后镇痛效果明显,可减少阿片类及非甾体类镇痛药的应用,不少报道视觉

模拟评分(VAS)在0-1之间;如果眼筋膜下阻滞辅以表面麻醉(topical anesthesia)或

结膜下麻醉(subconjunctival anesthesia),其麻醉效果明显优于球周、球后阻滞[3];

同时也发现这一阻滞方法,眼肌痉挛的持续时间少于麻醉镇痛时限。如果麻醉效

果较差,可经原注射通道追加局麻药1~1.5 ml;为方便用药可于筋膜下通道置一聚

乙烯管,可经管道按需给药。由于筋膜下阻滞效果安全、可靠且具良好的术后镇

痛效果,尤其有利于当日手术患者(day case patients)。

4 麻醉并发症

由于筋膜下阻滞在直视下操作,采用特制的VisitecTM弯曲筋膜下套管针,根

据皇家眼科医师学院临床委员会的调查发现:认为筋膜下阻滞是一相对安全的麻

醉方法,其合并症少有发生。随着这一阻滞方法应用增多,经常伴发结合膜水肿、

结膜下出血;偶尔发生球后出血、巩膜穿孔、中枢神经受累等合并症。Heinrich

等[3]对施行筋膜下阻滞的7250例患者进行回顾性研究、累计发现眼球穿通伤、

视力降低、眼出血、玻璃体剥离(Vitrous detachment),中枢抑制四种合并症5

例;Canavan等[2]对1992~2003不同作者发现的并发症进行了总和报道,发现巩膜

穿孔、眼压增高、球后出血、自限性斜视(Self-limitins Strabismus)伴发同侧上斜

肌麻痹各1例;诸如:高血压、幽闭恐怖(Claustrophobia)发精神错乱等严重全身影

响也有报道。Stella等[5]报道1例。由于穿刺损伤视神经引发视神经病

(opticneuropathy)。上述并发症的诱发因素,包括建立筋膜下注药通道时(或剪刀)

直接损伤巩膜和神经血管,麻药注入容量过大,球后出血继发眼内(或眶内)压力增

高,当其压力超过血流灌注压时,可引起视网膜缺血;所注局麻药物,外溢于结合膜

下,产生结合膜水肿;分离筋膜囊时伤及巩膜涡静脉,也可发生球周出血;麻醉、手术

按压眼球用力过大,可短暂性使眼压过高,或压力对眼内血管产生剪切力,引起血

管损伤、前房出血;若麻药经受累的鞘膜向蛛网膜下腔扩散,可延长意识恢复时间、

及其他意外,其次近视眼、继往施行过视网膜剥离手术、巩膜粘连、疾病均可增

加合并症的发生。Heinrich等[3]报道5例并发症中,65岁以上老龄患者4例,高血

压3例;冠状动脉搭桥手术1例,糖尿病1例。

5 应该注意的问题

5.1 术前应进行全面的体检,尤以心血管病、糖尿病、血液疾患等使麻醉风险

增加,麻醉前应对相关疾病进行分析,权衡麻醉方法以期保证患者的安全。

5.2 由于近视眼患者眼球的长轴增加,球壁变薄,易发巩膜穿孔,术前应进行眼

球长轴测量,以便对进针的深度提供依据。

5.3 因为巩膜病瘢痕化,质地变脆;视网膜剥离术后,常伴巩膜粘连、变形,使筋

膜分离困难,易损伤眼球,影响麻醉药的扩散。

5.4 在切开鼻下象限结合膜、筋膜时,为减少结合膜出血,最好电灼止血;在分

离筋膜下潜行通道遇有阻力时切忌剪切,以免损伤血管、神经及眼球。

5.5 术前患者伴存心脑血管病变,或已经人工瓣膜置换、放置血管支架。常用

血小板抑制剂等抗凝血药(阿司匹林、华法林 clopidgrel等)影响国际正常比率

(interonational normalized ratio INR),在施行STB前应权衡应用利弊、注意INR及

其相关实验室检测。James等[6]对34例已行瓣膜置换者。拟在STB下施行白内

障摘除术,INR2.5,未发现各种出血合并症。仅出现不同程度的结膜下出血。Kumar

等[8]对180例术前应用抗凝血药(阿司匹林75例;华法林65例;Clopidcprel40例)。

华法林、阿司匹林组结膜下出血分别40%、35%和21%。认为在麻醉手术期间继

续应用抗凝药是安全的。

5.6 一旦发现球后出血、巩膜穿孔,麻药向中枢弥散、视神经受损等,应及早

诊断、及早进行相关处理(出血减压、巩膜裂孔激光治疗、高压氧艙等)[2,3,7]。

参考文献

[1] David l anesthesia for intraocular J

Anaesth,1993,40(7):635-657.

[2] n,,-tenon’s administration of local

anaesthetic:review of the J Anaesth,2003,90(6):789-793.

[3] Heinrich Ruschen,Fion r,Carroline catioms after

Sub-Tenon’s Eye Analg,2003,96(2):273-277.

[4] ison of i.v Cannular and Stevens’ Cannular for

Sub-Tenon’s J Anaesth,2007,99(3):421-424.

[5] Stella ,Houston,Tex,et neuropathy Secondary to Sub-Tenon’s

anesthetic injection in cataract Ophthalmol,2003,120(8):907.

[6] James O,Reilly,Patricia -Tenon’s j

Ophthlmal,1998,82(5):598-591.

[7] Davison M,Padroins,Bunce C,et -Tenon’s anesthesias Versus topical

anesthesia for Catract ne Datebase Syst Rev,2007,18(3).

[8] Kumar N,Jivan S,Thomas P,et -Tenon’s anesthesia with

aspirn,warfarin and Clopidogral.J Catract Surg,2006,32(6):1022-1025.