2024年4月25日发(作者：键盘快捷键使用大全图)

妇产科病例6

子宫多发性肌瘤

姓名：王月丹 职业：无

性别：女 单位：无

年龄：47岁 住址：西亭镇西禅寺村

婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人

籍贯：江苏南通 入院日期：2011-12-27

民族：汉族 记录日期：2011-12-27

主诉：月经量增多两年余.

现病史：患者平素月经规律，3/28天，量中等，无痛经史。近两年无明显诱因出现月经量增多，

有血块，用卫生巾由以往一包变为一包半至两包，经期及月经周期如常，曾行B超检查提示有

子宫肌瘤，大小约为1.2cm，不定期复查肌瘤有逐年增大、增多趋势。今年5月外院B超提示

子宫肌瘤大小约4cm，予桂枝茯苓及中药（具体不详）治疗数疗程，但肌瘤大小及月经量均没

有明显好转，遂于7天前来我院就诊，B超提示：肌壁间见多个肌瘤，最大为42mm×40mm，浆

膜下肌瘤大小约12mm×9mm。予取环并行分段诊刮术，术后病理提示宫颈粘膜慢性炎，宫内膜

腺体呈增生期改变，间质疏松水肿。故拟“子宫肌瘤”收住院手术治疗。患者病来有轻度头晕，

无乏力，无发热，时有腰酸、腹胀等不适，白带量少，饮食睡眠良好，无进行性消瘦，大、小

便正常。

既往史：既往体健，否认糖尿病、高血压、冠心病等其他慢性病史，否认肝炎、结核等传染病

史，否认输血及血制品使用史，否认中毒史及其他药物及食物过敏史，预防接种随社会。2008

年曾在外院行左侧乳房纤维瘤切除术

系统回顾：略。

个人史：生活及饮食规律，未到过流行病疫区，无外地长时间居住史，未接触粉尘、毒物及放

射性物质，未与传染病病人接触。无烟酒嗜好。否认冶游史。22岁结婚，否认近亲结

婚，配偶及子女体健。月经史：13岁3/28天，生育史：1-0-0-1。

家族史：父母健康，兄弟姐妹及其子女体健，否认家族遗传病史，否认家族中有结核、肝炎等

传染病史。1984年行鼻息肉剔除术。

体 格 检 查

T 36.4℃ P 88次/分 R 20次/分 BP 122/77mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，自主体位，面色红润，神志清晰，对答流利，查体合作。

皮肤黏膜：色泽正常，弹性较好，无水肿、皮疹、皮下出血，未见血管痣、瘢痕、溃疡及皮下

结节。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅：头形正常，头发灰白，分布均匀，头部无瘢痕。

眼部：眼睑无水肿，睑结膜未见出血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，眼球运

动正常，对光反射存在，调节反射灵敏。

耳部：听力粗测正常，乳突无压痛，外耳道无流脓。

鼻部：外鼻无畸形，无鼻翼煽动，无流涕，鼻窦无压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲。

口腔：口唇无紫绀，无疱疹，无口角皲裂；牙齿排列整齐，牙龈无红肿，舌苔较薄，口

腔黏膜无出疹、溃疡及色素沉着，咽部无充血，悬雍垂居中，双侧扁桃体无肿大，

吞咽正常，声音无嘶哑。

颈部：对称，运动不受限，无压痛，气管居中，甲状腺无肿大，血管无杂音，无动脉异

常搏动，颈静脉无怒张。

胸部：胸廓对称，腹式呼吸为主，节律规整，肋间隙正常，乳房正常，无硬结。

肺脏：视诊：呼吸运动对称，节律规则。

触诊：双侧触诊语颤正常对称，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

叩诊：双侧肺叩诊呈清音，双侧肺下界在肩胛下角第10肋间，呼吸移动度3cm。

听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。

心脏：视诊：心尖区无隆起，心尖搏动在左侧锁骨中线第5肋间内侧1cm。

触诊：心尖搏动在左侧锁骨中线第5肋间内1cm，未触及震颤。

叩诊：心脏无扩大，心浊音界如下表：

右cm

2

2

3

肋间

II

III

IV

V

左cm

3

4

6

8

心界不大，锁骨中线与前正中线之间的距离为9cm。

听诊：心率76次/分，心律整齐，主动脉瓣第二心音正常，肺动脉瓣第二心音正常，P

2

2

，

各瓣膜听诊区未及病理性杂音，未及心包摩擦音。

桡动脉：脉搏76次/分，节律规则，搏动有力，无奇脉、交替脉。