2024年3月17日发(作者：a9000平板)

公立医院高质量发展调研报告——以江苏省常州市为例

公立医院高质量发展应紧盯提高市域就诊率和就医信任度、满意度这一

主线，突出为人民服务这一中心

2021年5月，国务院办公厅出台《关于推动公立医院高质量发展的意见》

（国办发18号），文件从构建新体系、引领新趋势、提升新效能、激活新

动力、建设新文化等方面，明确了公立医院高质量发展的原则、方向和措施。

提升省域诊疗能力，加快城市医疗集团和县域医共体建设等，将成为下一阶

段公立医院改革的方向，对江苏省常州市公立医院高质量发展提出新挑战。

常州市公立医院发展简况

深化公立医院改革是“十三五”医药卫生体制改革的重要内容。常州市积

极响应中央和省的号召，八家市属公立医院医改工作全面推进。常州财政改

革公立医院投入机制，设立公立医院综合补助、药品零差率补助、卫生人才

引进与培养专项资金，对公立医院承担公共卫生职能进行补助。2016-2020

年，各级财政对市属公立医院投入超过26亿元，其中市级财政投入23.85亿

元。扣除基建、化债、抗疫等一次性项目或紧急投入，市级财政投入年均增

幅3.47%，有力地支持了公立医院高质量发展。

截至2020年底，常州市共有公办医疗机构97家，其中公立医院15家

（市属8家，区属5家，县属2家），基层医疗卫生机构82家（城市32家，

乡镇50家）。全市公立医院年末实际开放床位15 008张，执业医师6368人，

注册护士9038人；市属医院年末实际开放床位9597张，执业医师4246人，

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注册护士6212人。全市基层医疗卫生机构公共卫生人员1448人，全科医生

2172人。

“十三五”期间公立医院发展取得的成绩

近年来，常州以推动公立医院高质量发展为目标，坚持政府领导、部门

协同、上下联动、多方参与，公立医院综合改革取得明显成效。2020年，常

州市金坛区作为公立医院综合改革成效明显的地区，受到了省政府的表彰；

“互联网+医疗健康”被国家卫健委体改司列为医改典型经验。“十三五”期间

常州市属公立医院部分业务指标变动情况统计如下：

“十三五”期间，市属公立医院人员支出增幅92.22%，年均增幅13.96%，

人员支出占业务支出比重增加了11.25个百分点，达到40.39%，实现40%的

医改目标。专用材料费占业务支出比重降低5.79个百分点，药占比下降

13.23个百分点，这两项指标的变化得益于药品、耗材零差率政策。通过零

差率优化了公立医院业务收入结构，提升了技术性、服务性劳动收入占比，

提高了公立医院收入质量。

一是医疗服务能力持续改善。建成省级胸痛、创伤、卒中、危重孕产妇

救治、危重儿童和新生儿救治中心各1个，区域胸痛、创伤、卒中中心各1

个。建成区域型医联体10个、紧密型医联体12个、专科共建型医联体85

个、对口支援型医联体25个，医联体建设实现一市五区和所有基层医疗机

构的全覆盖。二是提升基层医疗卫生服务能力。基层医疗卫生机构建成省级

特色科室19个、市级特色科室112个，建成省级社区医院8个，建成农村

区域医疗卫生中心14个，开展专家工作室建设的机构有13家。三是医疗新

技术加快运用。市一院2019年12月引进第四代“达芬奇机器人”手术操作系

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统，目前已完成手术904例。四是科技项目取得突破。仅2020年，我市获

得国家自然项目立项16项，省科技项目立项6项。获得科研外源经费2020

万元，创造历史新高。首次获得江苏省医学科技奖一等奖，获得省医学新技

术引进奖22项。

一是公卫服务扎实有效。全面实施14类55项基本公共卫生服务。传染

病发病率连续低于全省平均水平。85个标准化预防接种门诊全面建成。基层

机构妇幼健康规范化门诊建成率达80%，实现产前检查筛查、新生儿疾病筛

查全覆盖。孕产妇死亡率、婴儿死亡率分别下降到0.62和2.45‰。二是扎实

做实疫情防控工作。市属8家公立医院全部成立公共卫生科，承担传染病疫

情报告等公共卫生职能。通过改扩建实验室、增购核酸检测仪，全面加强疾

控机构和二级以上综合医院的核酸检测能力。投入超1400万元建设核酸检

测基地，其中设备购置924万元，改造建设经费490万元。完成20家发热

门诊改造和179间留观病房标准化建设。明确三批次定点收治医院，总床位

数达1673张。三是普及健康知识。围绕新冠肺炎疫情防控、夏季常见传染

病防控、心理健康知识、三减三健、中医药健康知识等，组织开展“一月一

主题”系列科普活动，共计开展各类健康知识讲座和健康教育进社区、乡村、

学校、企业活动5000余场次。居民健康素养水平从27.6%提升到31.1%。

常州市政府出台了《常州市孟河医派传承创新工程实施意见》。建成2

个孟河医派特色经典病房、3个孟河医派名医工作室，推广5项孟河医派特

色技术项目。建成首批常州市名中医工作室基层工作站15个。全市乡镇卫

生院和社区卫生服务中心中医科设置率100%。所有建制乡镇卫生院和社区

卫生服务中心建成中医综合服务区、中医馆。常州市中医院心血管科正式成

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为国家临床重点专科(中医专业)。新北区孟河中医院确定为二级乙等中医医

院。

一是推进国家健康医疗大数据中心与产业园建设国家试点，升级常州市

区域全民健康信息平台，建设大数据分析挖掘系统。二是全面推行实名制就

诊。在省内首创的市域范围内“就诊一卡通、医疗一账通”，获2018年度中

国政府信息化管理创新奖。截至2020年底，累计开通“医疗一账通”账户312

万个，市属医院实名就诊率达93%，医院人工收费窗口缩减60%以上。三是

扎实建设互联网医院。通过院内设置互联网诊室、落实名科名医上线、打通

医保支付等措施，市区13家三级公立医院已全部建成互联网医院，为患者

提供在线复诊、视频咨询、云处方等医疗服务。四是开展智慧健康惠民服务。

常州市“智慧健康”一站式服务平台正式上线，为市民提供预约挂号、掌上缴

费等7大类集约化服务。推进以电子病历为核心的医院信息化建设，常州市

第一人民医院建设了医院信息集成平台一体化电子病历与数据中心，常州市

第二人民医院智慧病历经验在省内推广。

一是建立健全补偿政策。出台公立医院专项资金管理办法，提高财政资

金使用效率，市财政投入年均增幅超3%。全面实施按病种分值(DRGs)付费

试点改革，在覆盖16家二级以上公立医院的基础上，再将31家二级医院

（含部分民营医院）纳入扩面范围。二是动态推进医疗服务价格调整。出台

《常州市医疗服务价格动态调整实施意见（试行）》，首轮眼科、康复、中

医等408项医疗服务项目价格调整实施后，全市二级以上公立医疗机构增加

收入1亿多元，医院收入结构进一步优化。三是加强药品供应保障。出台加

强医用耗材综合治理的实施意见和市管医用耗材备案采购操作细则，先后落

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实国家、省集采12批次。严格执行公立医疗机构药品采购“两票制”，切实

规范药品流通和采购行为。

一是推行全面预算管理制度。市属公立医院全面实行三级预算编制，推

动医院精细化管理、规范化运行。二是实行总会计师派驻制度。从2017年

起，常州市卫健委所属医院全面实施总会计师派驻制度，由市卫健委统一招

聘、统一任命，实行年薪制且绩效经费纳入财政预算。三是创新人事薪酬制

度。落实完善“1+6”高层次人才引进政策，设立卫生高层次人才培养市级专

项经费资金。合理提升各家医院总岗位数以及高级岗位比例，2020年岗位核

定数增长近1000个；灵活运用特色岗、创新岗和流动岗引进和聘用高层次、

紧缺型人才。四是优化绩效考核。制定常州市三级公立医院绩效考核细则，

每年下发目标责任书，组织对公立医院进行绩效考核，考核结果作为医院财

政补助、医保支付、绩效工资总量核定等事项的重要依据。

公立医院高质量发展中短板与不足

《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》对公立医院机构

设置、床位配置、单体规模等做了明确规定，“每千常住人口公立医院床位

数3.3张（含妇幼保健院床位）。其中，县办医院床位数1.8张，市办医院

床位数0.9张，省办及以上医院床位数0.45张，国有和集体企事业单位等举

办的其他公立医院床位数调减至0.15张”“每千常住人口公立医院床位数超过

3.3张的，原则上不再扩大公立医院规模，鼓励有条件的地区对过多的存量

资源进行优化调整”。按照2021年底常州市常住人口534.96万人计，公立医

院床位规划上限为17 654张。全市现有和已立项公立医院床位规模已达18

593张，每千常住人口公立医院床位数为3.48张。从床位总量来看，公立医

院床位配置数量已达到并超过国家规定的上限；从市级和县（区）级公立医

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院床位结构来看，其中市级以上举办的公立医院和其他公立医院已达到每千

常住人口2.41张床位，县（区）举办的公立医院每千常住人口1.06张床位。

市级以上公立医院床位配置略高于国家指导线，县（区）级公立医院床位配

置则偏低，这与常州早期主城区区级公立医院提升为市级公立医院有较大关

系。

医学学科建设和临床专科建设是紧密联系又有区别的两个体系，学科重

研究重科研，专科重实战重临床。医学重点学科建设的主要目标是提高学术

研究水平，提升人才培养质量和科技创新水平，取得高水平科研成果，带动

高等教育水平的全面提高。常州作为长三角中轴城市，没有医学院校、没有

省一流诊疗中心，缺乏开展高水平研究的诊疗基础和科研基础。临床重点专

科建设的主要目标是优化卫生资源配置，规范医院诊疗行为，提高临床医疗

技术水平和疑难重症救治能力，完善医疗服务体系建设，解决人民群众看病

难、看病贵和看得好的问题。临床专科发展是以人民为中心的公立医院高质

量发展理念的体现，更符合常州医疗机构配置实际，理应成为我市扶持重点。

“十三五”期间，共计下达卫生人才建设经费8000万元，市级财政平均

每年投入1000万元。医学学科建设5年投入1500万元，占18.75%，临床专

科建设投入为空白。学科建设扶持五年来，效果甚微，我市仅创成省级医学

创新团队（含共建）2个，更高水平的省级临床医学中心和省级医学重点学

科均为空白，与国家级的高水平学科更是相距甚远。财政扶持资金在促进临

床诊疗水平提高和患者就医满意度提升方面效果欠佳。

受限于科研平台、职业发展空间、工资薪酬激励等因素，常州市“十三

五”期间卫健人才引育工作主要以自行培养为主，存在引不进、留不住的问

题。截至2020年底，市属公立医院具有博士学位的卫健人才347人，比

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2015年净增170人；具有副高以上高级职称的卫健人才6853人，比2015年

净增4926人。“十三五”期间市属公立医院研究生以上临床医生招录计划完

成率不到50%，其中名校研究生极少，博士生招录每年仅10人左右。刚性

引进市级领军人才1名，省级人才只有柔性引进，医学创新团队仅柔性引进

12个，刚性引进仍为空白。同期培养的高层次卫健人才流失严重，108名市

级高层次人才培养对象中，有5名市级领军人才、7名拔尖人才分别流向上

海、南京、武汉、苏州等发达城市，人才引育实际成绩与发展需求相距甚远。

在原药品存在差率背景下，常州上一轮公立医院建设采取政府投入和医

院自筹相结合的方式，允许公立医院举债建设。2016年新一轮医改以来，市

属公立医院运营政策环境发生较大变化，繁重的财务负担加上医改政策性亏

损，使大多数公立医院处于亏损运行状态。截至2020年底，市属公立医院

短期和长期借款合计金额大，利息费用多，市属公立医院平均资产负债率偏

高。公立医院负重前行，生存压力大，不利于医院发展和保持公益性。

2015年10月31日起，市属公立医院实行药品零差率，同时价格管理部

门对公立医院医疗服务价格进行了一次大规模调整。按照前期测算，改革后

的差价收入由市级财政每年安排8000万元补助资金弥补20%，医院自身消

化10%，另外70%则要通过医疗服务价格调整进行弥补。2019年，常州市

成为全省第一批医疗服务价格动态调整试点城市，同年年底，价格调整方案

上报省相关部门备案。截至2020年底，医疗服务价格调整对药品零差率影

响额的补偿率远低于预期，五年平均补偿率不到55%，距离70%的目标补偿

率相差15个百分点，五年累计影响金额约3个亿。

随着医药卫生体制改革工作不断深入，医疗、医药、医保“三医联动”的

工作进一步深化，常州市医保基金在促进公立医院高质量发展、三医联动方

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面暴露出以下问题：一是次均住院费用增速异常。2020年全市职工医保和居

民医保次均住院费用分别为14 038元和11 631元，均列全省第二；同比分

别增长13.57%和14.63%，增速分列全省第三和第二。诊疗费用适当增长是

正常现象，但职工医保、居民医保次均住院费用和增幅均居全省前列这不正

常。医疗费用居高不下严重影响医保基金中长期平稳运行，影响医院基金结

付率，也会导致医院将按医保结算规则不能结算的费用作为欠费挂账，造成

虚增资产的情形，这也是医院运营亏损的重要原因之一。二是异地就医造成

本地医保基金流失严重。随着国家异地就医政策出台，群众对高端医疗资源

的需求得到进一步释放，同时长三角一体化的推进也使异地就医更加便捷。

常州市异地就医基金支出由2018年7894万元快速增长至2020年47 020万

元，占相应年份医保基金总支出的比重由1%上涨至5%，2021年更是超过

了6亿元，导致医保基金市外流失严重。三是按病种分值（DRGs）付费改

革对促进高水平诊疗、引导分级诊疗效果微弱。2021年起，16家二级以上

公立医院已正式实行按病种分值（DRGs）付费，但从运行情况看，反映医

院高质量发展的难度系数指标没有明显增长，医院结付率、收入增加是因为

病例增加，医院存在诊断与治疗明细不符、非正常离院比例异常等现象，说

明公立医院在改变发展理念、向高质量医疗和成本管控要效益方面任重道远。

促进公立医院高质量发展的思考

“十三五”期间，常州市公立医院规模快速扩张、床位配置已全面超额完

成任务。“十四五”期间，国务院明确公立医院高质量发展目标方向，常州应

从数量扩张、粗放式发展，加快转变为整合资源、集约发展，走内涵高质量

发展道路，在提升公立医院服务质量、临床诊疗水平上下功夫。一是要全面

贯彻落实分级诊疗制度，加快县域医共体建设。积极贯彻落实省六部门《关

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于紧密型县域医共体建设的实施意见》，加快构建以县级公立医院为龙头，

以乡镇卫生院、公卫机构为成员的县域医共体，权责统一，资源共享，实现

医共体内部资源统一管理，提升基层医疗机构综合服务水平。二是加快探索

试点城市医疗集团建设。建立由高水平综合性公立医院牵头，市属、区（县）

属医院、社区卫生服务机构紧密合作的城市医疗集团。国务院文件明确了城

市医疗集团发展方向，先进城市积极探索，例如深圳罗湖医疗集团整合5家

医院和23家社康中心组建医院集团，在人员编制一体化、运行管理一体化、

医疗服务一体化的原则下，集团内的医生实现了自由流动，解决了基层缺医

生的问题；优化重组医院内部“同类”资源，集约设立医学检验、放射影像、

消毒供应、健康管理、物流配送、信息管理等资源共享中心，大大降低运营

成本。

区域医疗服务水平与当地群众就医质量息息相关，公立医院高质量发展

应紧盯提高市域就诊率和就医信任度、满意度这一主线，突出为人民服务这

一中心。一是明确各医院临床专科发展重点规划。结合医院优势科室和发展

规划，进一步建设完善医院临床重点专科管理办法，将临床专科建设纳入医

院高质量发展重点考核，监督落实重点专科建设进程，保障专科建设质量。

二是组织高水平人才队伍专攻重点专科创建。抽调精兵强将，组建高水平重

点专科创建工作小组，强化科主任临床重点专科建设与发展责任，实施临床

重点专科建设薪酬激励机制。支持医院积极开展高水平临床重点专科创建工

作。三是加大财政扶持力度。加大财政对临床重点专科扶持力度，尤其是国

家级、省级临床重点专科建设的扶持力度，精准扶持，力争创成省级医疗中

心，甚至国家级重点专科，提升本地公立医院临床诊疗水平和群众就医信任

度、满意度。

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加快公立医院薪酬制度改革，充分发挥薪酬制度的激励机制。一是赋予

医院薪酬改革更多自主权。落实“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资

调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人

员奖励”要求，建立动态调整机制，稳步提高医务人员薪酬水平，调动医务

人员积极性。二是加快建立主要体现岗位职责和知识价值的薪酬体系。各公

立医院根据医疗行业特点和自身特点，以及功能定位和医、护、技、药、管

等不同岗位职责要求，合理确定薪酬结构，真正实现智者多得，技高者多得。

三是完善公立医院综合考核机制。对标国家医院绩效考核指标，实行考核结

果与薪酬水平挂钩，发挥绩效考核和薪酬制度对监督管理公立医院的指挥棒

作用。

一是全面清理和锁定存量债务，制定存量债务化解方案。市属公立医院

存量债务均为关注类债务和经营性债务。要严格按照债务种类和性质，明确

债务责任主体和偿还机制，制定化债方案，通过控制项目规模、压缩预算支

出、处置自有资产、统筹各类资金等多种方式筹集偿债资金，逐年消减债务

规模。二是强化债务管理，防范化解债务风险。坚决杜绝发生新的违法违规

举债行为。严禁举借新债弥补医院运营支出成本和发放医护人员绩效待遇。

对经论证确需实施的基建项目，要编制项目建设资金平衡及债务偿还方案。

三是综合施策，缓解短期偿债压力。通过加快财政支出支付进度、提高社保

基金结付率、尽快实现医疗服务价格调整（药品零差率）目标补偿率等手段

缓解医院短期借款还贷压力，支持公立医院高质量可持续发展。

常州市作为全省医疗服务价格动态调整试点城市，要加快医疗服务价格

动态调整步伐。一是相关部门应加强联动，加快医疗服务价格动态调整工作

进度。按省医改办督查强调的“小步快跑”原则，确保每年调整至少一、二次。

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二是理清调整顺序，优化调整流程。对医疗服务价格与市场成本严重背离且

共识度高的项目，简化测算流程，加快调整步伐，让医务人员技术服务、智

力服务价值得到适当补偿，提升公立医院造血能力，促进医院走高质量内涵

发展道路。三是尽快补偿到位。医疗服务价格调整（药品零差率）补偿率尽

快实现70%目标要求，2025年争取达到75%补偿率。

医保基金要通过政策引导，加强三医联动，促进公立医院高质量发展。

一是加强部门联动，优化分级诊疗和市域就诊相关政策。将市域就诊率作为

公立医院高质量发展的重要指标纳入考核，细化转诊管理规定，强化医院转

诊管理，严格域外转诊证明审核，逐步拉开差率报销比例或不予报销。引导

患者首诊在基层，就诊在市内，完善转诊手续。二是加快推广按病种分值

（DRGs）付费覆盖范围。随着按病种分值（DRGs）覆盖范围逐步扩大，按

病种支付模式下，全市范围内将实现医保基金结付同病同价。医院若要提高

基金结付率，则需对本院各病种实际成本与付费标准的差异进行分析，梳理

自身优势病组和低效病组，基于优势病组建设特色专科，合理配置医疗资源，

追求既保证医疗质量又兼顾成本控制的治疗方案。三是规范公立医院诊断行

为。医保部门要加大联合核查力度，对医院存在诊断与治疗不符、非正常离

院等现象进行专门检查，对分组费用明显高于实际费用的病组进行重新测算。

完善医保基金结算办法，对违规使用医保行为进行处罚，引导医院转变发展

理念、规范诊疗行为，规范医保基金合理使用，促进医保和医院良性发展。

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