2024年5月4日发(作者：)

Ｃｈｉｎ　Ｏｐｈｔｈａｌ　Ｒｅｓ，Ｏｃｔｏｂｅｒ　２００８，Ｖｏ１．２６，Ｎｏ．１０　

·

综　述·　

后弹力层角膜内皮移植术　

余继锋　综述　黄一飞　审校　

Ｄｅｓｃｅｍｅｔ’Ｓ　ｓｔｒｉｐｐｉｎｇ　ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ　ｋｅｒａｔｏｐｌａｓｔｙ　

Ｙｕ　ｆｉｉｎｇ．Ｈｕａｎｇ　Ｙｉｒｆｅｉ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ，尸　Ｓｅｃｏｎｄ　Ａｒｔｉｌｌｅｒｙ　Ｆｏｒｃｅ　Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ　

１０００８８，Ｃｈｉｎａ　

Ａｂｓｔｒａｃｔ　Ｄｅｓｃｅｍｅｔ’Ｓ　ｓｔｒｉｐｐｉｎｇ　ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ　ｋｅｒａｔｏｐｌａｓｔｙ（ＤＳＥＫ）ｉｓ　ａ　ｎｅｗ　ｅｌｅｇａｎｔ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ　ｆｏｒ　ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ　ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　ｏｆ　

ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ｃｏｒｎｅａｌ　ｅｎｄｏｔｈｅｌｉｕｍ．Ｓｉｎｃｅ　ｉｔｓ　ｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎ　４　ｙｅａｒｓ　ａｇｏ，ＤＳＥＫ　ｈａｓ　ｂｅｃｏｍｅ　ｗｉｄｅｌｙ　ｅｍｂｒａｃｅｄ　ａｓ　ｔｈｅ　ｐｒｅｆｅｒｒｅｄ　ｍｅｔｈｏｄ　

ｆｏｒ　ｔｒｅａｔｉｎｇ　ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ　ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ．Ｎｅｗ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ　ｈａｖｅ　ｂｅｅｎ　ｄｅｖｉｓｅｄ　ｔｏ　ｆａｃｉｌｉｔａｔｅ　ｇｒａｆｔ　ｉｎｓｅｒｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｕｎｆｏｌｄｉｎｇ．Ｓｏｍｅ　ｓｕｒｇｅｏｎｓ　

ｎｏｗ　ｒｏｕｔｉｎｅｌｙ　ｐｅｒｆｏｒｍ　ＤＳＥＫ　ｗｉｔｈ　ｔｏｐｉｃａｌ　ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ．Ｇｒａｆｔ　ｄｅｔａｃｈｍｅｎｔ　ｉｓ　ｔｈｅ　ｍｏｓｔ　ｆｒｅｑｕｅｎｔ　ｅａｒｌｙ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ，ｂｕｔ　ａ　

ｎｅｗ　ｍｅｔｈｏｄ　ｉｓ　ｈｅｌｐｆｕｌ　ｆｏｒ　ｐｒｏｍｏｔｉｎｇ　ｄｏｎｏｒ　ａｄｈｅｒｅｎｃｅ．Ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｇｒａｆｔ—ｒｅｊｅｃｔｉｏｎ　ｉｓ　ｌｏｗｅｒ　ａｆｔｅｒ　ＤＳＥＫ　ｉｎ　ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｗｉｔｈ　

ｓｔａｎｄａｒｄ　ｐｅｎｅｔｒａｔｉｎｇ　ｋｅｒａｔｏｐｌａｓｔｙ，ｐｏｓｓｉｂｌｙ　ｂｅｃａｕｓｅ　ｗｏｕｎｄ　ｈｅａｌｉｎｇ　ｉｓ　ａ　ｌｅｓｓｅｒ　ｃｏｎｃｅｒｎ，ａｎｄ　ｍａｎｙ　ＤＳＥＫ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｒｅ　ｍａｉｎｔａｉｎｅｄ　ｏｎ　

ｌｏｗ·ｄｏｓｅ　ｔｏｐｉｃａｌ　ｓｔｅｒｏｉｄｓ　ｉｎｄｅｆｉｎｉｔｅｌｙ．Ｉｔ　ｐｒｏｖｉｄｅｓ　ｑｕｉｃｋｅｒ　ｖｉｓｕａｌ　ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ａｎ　ｉｍｐｒｏｖｅｄ　ｓａｆｅｔｙ　ｐｒｏｆｉｌｅ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　

ｓｔａｎｄａｒｄ　ｐｅｎｅｔｒａｔｉｎｇ　ｋｅｒａｔｏｐｌａｓｔｙ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｌｏｎｇｅｒ　ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ　ｉｓ　ｒｅｑｕｉｒｅｄ　ｔｏ　ａｓｓｅｓｓ　ｈｏｗ　ｉｔ　ｗｏｕｌｄ　ｂｅ．Ｔｈｅ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ　ｏｆ　ＤＳＥＫ　

ａｎｄ　ｔｈｅ　ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｐｒｅｆｅｒｒｅｄ　ｍｅｔｈｏｄ　ｆｏｒ　ｔｒｅａｔｉｎｇ　ｅｎｄｏｔｈｅｌｉｕｍ　ａｒｅ　ｓｕｍｍａｒｉｚｅｄ　ａｎｄ　ｄｉｓｃｕｓｓｅｄ　ｉｎ　ｔｈｉｓ　ｐａｐｅｒ．　

Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　

ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　

ｃｏｒｎｅａｌ　ｄｉｓｅａｓｅｓ；ｐｅｎｅｔｒａｔｉｎｇ　ｋｅｒａｔｏｐｌａｓｔｙ；Ｄｅｓｃｅｍｅｔ’Ｓ　ｓｔｒｉｐｐｉｎｇ　ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ　ｋｅｒａｔｏｐｌａｓｔｙ；ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　

摘要　后弹力层角膜内皮移植术（ＤＳＥＫ）是一项新近开展起来的眼科手术，主要用于治疗因角膜内皮功能不良引起　

的角膜失代偿。虽然ＤＳＥＫ手术应用于临床尚不足４年，但因其术后视力恢复快，与传统角膜移植手术相比，极大地降　

低了术后并发症的发生，而迅速成为角膜内皮功能不良患者行角膜移植的首选手术。由于其应用时间短，远期疗效尚待　

观察。就后弹力层角膜内皮移植术的手术特点以及与传统角膜移植手术相比较的优缺点进行综述。　

关键词　角膜疾病；穿透角膜移植；后弹力层角膜内皮移植；术后并发症　

分类号　Ｒ　７７２　文献标识码Ａ　文章编号１００３－０８０８（２００８）１０—０７９２—０３　

后弹力层角膜内皮移植术（Ｄｅｓｃｅｍｅｔ’Ｓ　ｓｔｒｉｐｐｉｎｇ　

ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ　ｋｅｒａｔｏｐｌａｓｔｙ，ＤＳＥＫ）是一项新近开展起来的　

眼科手术，由板层角膜移植手术发展而来，主要用于治　

层角膜移植术是治疗角膜病变最常用的手术方法。随　

着显微眼科手术技术的发展、眼库技术的开展以及糖　

皮质激素的应用，穿透角膜移植术成为治疗角膜盲的　

疗因角膜内皮功能不良引起的角膜失代偿。２００５年　

美国各眼库用于角膜内皮移植的供体眼球约为　

４．５％，而随着ＤＳＥＫ手术的快速推广，２００６年这个比　

例显著提高，其中第３季度达到了４５％　ｊ。ＤＥＳＫ手　

术快速、安全、损伤小、并发症少、恢复时间短，且术后　

视力较好，是此项技术迅速发展的主要原因。　

１　ＤＳＥＫ的由来　

主要术式。但上述两种术式均存在着术后高度散光、　

移植排斥反应等各种并发症。近年来，一项仅移植角　

膜内皮而不干扰表层上皮和前基质的手术方式发展迅　

速。１９９８年Ｍｅｌｌｅｓ等　最先在尸眼、猴眼和猫眼上成　

功实施了后板层角膜内皮移植术，术后平均散光为　

（１．２±０．６）Ｄ，角膜内皮死亡率为（１．０±１．２）％。但　

该手术方式较为复杂，难于推广。２００３年Ｍｅｌｌｅｓ等　

将上述手术方式简化，仅仅对后弹力层进行移植，大大　

半个世纪前，糖皮质激素和现代眼库尚未出现，板　

作者单位：１０００８８北京，解放军第二炮兵总医院眼科（余继峰）　

１０００８３北京，解放军总医院眼科（黄一飞）　

通讯作者：余继峰（Ｅｍａｉｌ：ｇｅｒｍａｒｙ９７＠１２６．ｃｏｎ）　

提高了手术的可操作性和成功比例，ＤＳＥＫ应运而生。　

随后微型角膜刀的应用使得供体角膜后弹力层的采集　

自动化，大量的眼库开始提供预先分离好的供体组织，　

我们称这种手术方式为ＤＳＥＫ　。　

眼科研究２００８年１０月第２６卷第１０期　

２　ＤＳＥＫ的手术特点及新技术的应用　

ＤＳＥＫ手术的基本过程为：向患眼前房内注入黏　

弹剂，从角巩膜切口使用特制的截囊针沿标记线环形　

在角膜内皮层划界，然后用特殊的撕内皮钩或负压手　

柄吸引，将带有内皮的后弹力层撕下，用枪状镊将一个　

８．０～９．０　ｍｍ的圆形植片对合后夹住植入前房（该植　

片可带有少量基质，以利于保护内皮及在前房易于展　

开）。向前房内注入气体托起供体角膜植片，使其与　

植床基质组织粘合固定。　

２．１供体移植片的分离　

ＤＳＥＫ供体移植片的分离主要采用微型角膜刀，　

与传统手工分离相比，微型角膜刀更快速有效，获得的　

切面更光滑平整，更利于患者术后视力的恢复　。　。　

微型角膜刀的使用非常重要，但此项技术较难掌握。　

目前，越来越多的眼库开始提供已分离的供体组织。　

Ｓｕｗａｎ—Ａｐｉｃｈｏｎ等　利用微型角膜刀进行切削的供体　

移植片的厚度约为３５０　ｍｍ，在４℃条件下，将切削的　

角膜组织存放于Ｏｐｔｉｓｏｌ　ＧＳ液中２　ｄ，会出现后弹力层　

局部组织的膨胀，但是角膜内皮细胞的死亡率仅为　

（３．０±１．２）％，说明利用眼库预先进行移植片的准备　

完全可行。Ｎｉｅｕｗｅｎｄａａｌ等　使用保存了１０～２１　ｄ的　

供体角膜进行移植，术后约１４％的移植片失败，与使　

用新鲜角膜进行手术的患者相比，几乎所有术者的术　

后视力恢复均相对较差。关于培养液保存组织和新鲜　

组织对手术预后的影响，包括术后视力提高程度、恢复　

时间以及角膜内皮密度等，尚有待进一步研究。　

使用飞秒激光对供体角膜进行分离也是一种较好　

的方法。Ｓｕｗａｎ等　发现飞秒激光对角膜内皮的损伤　

和微型角膜刀相比，基本无差别。他使用飞秒激光分　

离移植片的ＤＳＥＫ方法治疗１例假晶状体大疱性角膜　

炎患者，术后４个月时视力达到０．４。与微型角膜刀　

相比，飞秒激光是否可以提供更为平整光滑的组织切　

片，产生更佳的术后效果，尚在研究中。　

２．２移植片的放人与定位　

大多数的ＤＳＥＫ采用３～５　ｍｍ的巩膜切口将移植　

片注入前房。展开移植片的过程是手术成败的关键，　

目前此项技术的最佳方案依然处于探索之中。Ｋｏｅｎｉｇ　

等　使用一个针头折成３０。的３　ｍＬ注射器，将移植片　

放入前房，与受体的角膜后基质接触后，注入气泡使其　

紧密相连。Ｖａｊｐａｙｅｅ等　‘在将移植片注入前房之前，　

先用缝线在其周边打一个松结，待注入后，在对侧穿刺　

口用一弯针牵拉线圈，将移植片展开。Ｍａｃｓａｉ等　。。对　

２例Ｆｕｃｈｓ角膜内皮营养不良患者使用２根１０－０缝线　

将移植片放入前房，并用事先打好的绳结展开移植片，　

获得了较好的疗效，２例患者在６个月时的角膜内皮　

损失率均低于１０％。此法避免了使用夹钳对角膜内　

皮的损伤，无须龙胆紫对角膜基质染色定位，减少了在　

移植片上的操作，术后角膜水肿较轻。　

２．３　对于无晶状体和无虹膜眼的特殊技术　

无晶状体及无虹膜眼的ＤＳＥＫ手术，难度非常大。　

考虑到患者缺失虹膜和晶状体，移植片很有可能掉人　

玻璃体腔内，对于此类手术Ｐｒｉｃｅ等　先不剥离受体　

的后弹力层，将移植片使用台盼蓝染色定位，然后先将　

移植片的９０％放入前房，末端临时缝合固定在巩膜隧　

道，等到移植片与受体角膜面紧密接触后再将末端移　

除，获得成功。　

２．４麻醉　

ＤＳＥＫ主要采用表面麻醉的方式　’　’　。Ｆａｎｇ　

等　研究认为表面麻醉不仅减少了球后及球周麻醉　

可能引起的球后出血等并发症，而且由于手术时患者　

可以注视，能够及时反馈各种不适感，从而大大降低了　

术后瞳孔阻滞的发生率。　

２．５术后并发症　

随着手术医师ＤＳＥＫ技术的提高，术后并发症的　

发生率越来越低。目前主要的并发症是移植片的移位　

和排斥反应。由于受体界面在后弹力层剥离后非常光　

滑平整，因此移植片分离移位、附着困难就成了ＤＳＥＫ　

术后最常见的并发症　’　，在手术过程中应该特别　

注意移植片和受体界面之间不能有任何液体残余。　

Ｐｒｉｃｅ等　“　采取在术前或术后于受体角膜中间及周边　

部做４个小窗放液的方法来清除二者之间的液体，取　

得较好的疗效。此外Ｐｒｉｃｅ等　’还在前房注气，并用准　

分子激光原位角膜磨镶术（１ａｓｅｒ　ｉｎ　ｓｉｔｕ　ｋｅｒａｔｏｍｉｌｅｕｓｉｓ，　

ＬＡＳＩＫ）中使用的滚轴按压，来减少残余液体，亦有很　

好效果。Ｔｅｒｒｙ等　发现将受体角膜基质层周边部进　

行适当刮除，可以显著提高移植片的粘合力。术后早　

期患者用手揉搓眼睛，也能使移植片脱离，因此医师对　

患者护眼意识的培养也十分重要。对于脱离的移植片　

通常采取前房内注气的方法使其复位。　

移植片的排斥反应也是术后常见的并发症之一。　

Ｋｏｅｎｉｇ等　报道７．５％的ＤＳＥＫ或角膜深板层内皮移　

植术（ｄｅｅｐ　ｌａｍｅｌｌａ　ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ　ｋｅｒａｔｏｐｌａｓｔｙ，ＤＬＥＫ）患者　

在术后２年内会发生移植片的排斥反应，显著低于穿　

透角膜移植术的１３％。术后长期使用糖皮质激素可　

能是ＤＳＥＫ排斥反应发生率较低的原因之一。约　

８０％的ＤＳＥＫ或ＤＬＥＫ患者在术后２年时仍然使用糖　

皮质激素滴眼，而几乎所有穿透角膜移植的患者为了　

７９４　

使伤口尽快愈合，缝线早日吸收，会在术后１年内停　

药。ＤＳＥＫ或ＤＬＥＫ患者则不存在这个问题，因此大　

多数医师会要求患者在术后长期使用糖皮质激素点　

眼，降低排斥反应。　

除了移植片移位和排斥反应之外，偶有患者会发　

生瞳孔阻滞，可以通过散瞳或在手术结束时减少前房　

内过多气体来降低发生的比率　＇“　。Ｒｏｍａｎｉｖ等　

曾报道ｌ例后弹力层从供体移植片脱离的病例，脱离　

的后弹力层在受体的黏附力显著降低，这可能与供体　

自身的免疫特点有关，但是目前还无法在术前发现患　

者是否存在相关疾病，但其发病率极低，在Ｒｏｍａｎｉｖ　

等　的报道中仅为１／７６０。　

３预后及展望　

穿透角膜移植术后散光度一般为４～５　Ｄ，而　

ＤＳＥＫ基本上不损伤角膜的生理结构，术后很少发生　

角膜散光。很多学者报道，ＤＳＥＫ对于屈光度的影响　

很低，只有少数患者可能发生轻度的远视　４　这个　

特点使得很多患者在进行ＤＳＥＫ手术的同时可以联合　

白内障手术。而穿透角膜移植术由于术后角膜的不规　

则变化，使人工晶状体的选择难度非常大，患者不得不　

放弃进一步提高视力的机会。患者自身的视网膜疾病　

或近视是影响ＤＳＥＫ术后视力提高的重要因素。术后　

视力的提高还与受体的年龄密切相关，同等条件下，年　

龄越小，视力提高越明显　。　

虽然ＤＳＥＫ可以取得很好的术后效果，但是很少　

有患者的视力可以恢复到１．０　·　，Ｍｅｌｌｅｓ等　报道　

１例Ｆｕｃｈｓ角膜内皮营养不良患者在术后１周时视力　

达到１．０，其角膜内皮损失率大概为２２％。患者视力　

无法达到１．０可能与角膜基质或角膜厚度相关。但　

Ｐｒｉｃｅ等　的研究未发现角膜中央厚度和术后视力的　

恢复显著相关。　

ＤＳＥＫ依然处于早期发展阶段，还有很多问题尚　

待解决，例如如何控制供体移植片的比例、大小；如何　

尽可能地降低移植片后弹力层的损伤等。供体紧缺是　

所有急需角膜移植患者的最大难题，同时也困扰着全　

世界所有的眼库。随着ＤＳＥＫ手术的发展和推广以及　

角膜内皮细胞的体外培养成功　，这个问题可能会迎　

刃而解。　

ＤＳＥＫ手术的出现虽然只有短短４年时间，但是　

其手术损伤小、安全性高、术后视力恢复快及并发症少　

等特点使得ＤＳＥＫ已经逐渐取代穿透角膜移植术，成　

为角膜内皮功能不良患者角膜移植手术的首选，但远　

期疗效尚待观察。　

Ｃｈｉｎ　Ｏｐｈｔｈａｌ　Ｒｅｓ．Ｏｃｔｏｂｅｒ　２００８，Ｖｏ１．２６，Ｎｏ．１０　

参考文献　

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ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ　ｋｅｒａｔｏｐｌａｓｔｙ［Ｊ］．Ｊ　Ｃａｔａｒａｃｔ　Ｒｅｆｒａｃｔ　Ｓｕｒｇ，２００７，３３：１８９—１９０　

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１０　Ｍａｃｓａｉ　ＭＳ，Ｋａｒａ—Ｊｏｓｅ　ＡＣ．Ｓｕｔｕｒｅ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ　ｆｏｒ　Ｄｅｓｃｅｍｅｔ　ｓｔｒｉｐｐｉｎｇ　ａｎｄ　

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ｋｅｒａｔｏｐｌａｓｔｙ（ＤＳＥＫ　ａｎｄ　ＤＬＥＫ）：ａ　ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ—ｂａｓｅｄ，ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｓｏｌｕｔｉｏｎ　ｔｏ　

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ｄｅｔａｃｈｍｅｎｔ　ａｆｔｅｒ　ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ　ｋｅｒａｔｏｐｌａｓｔｙ［Ｊ］．Ｃｏｒｎｅａ，２００６，２５：　

９４３—９４７　

１　９　Ｍｅｌｌｅｓ　ＧＲ，Ｏｎｇ　ＴＳ，Ｖｅｒｖｅｒｓ　Ｂ，ｅｔ　ａ１．Ｄｅｓｃｅｍｅｔ　ｍｅｍｂｒａｎｅ　ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ　

ｋｅｒａｔｏｐｌａｓｔｙ（ＤＭＥＫ）［Ｊ］．Ｃｏｒｎｅａ，２００６，２５：９８７—９９０　

２０　Ｓｕｍｉｄｅ　Ｔ，Ｎｉｓｈｉｄａ　Ｋ，Ｙａｍａｔｏ　Ｍ，ｅｔ　ａ１　Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ｈｕｍａｎ　ｃｏｒｎｅａｌ　

ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ　ｃｅｌｌ　ｓｈｅｅｔｓ　ｈａｒｖｅｓｔｅｄ　ｆｒｏｍ　ｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅ－ｒｅｓｐｏｎｓｉｖｅ　ｃｕｌｔｕｒｅ　

ｓｕｒｆａｃｅｓ【Ｊ　Ｉ．ＦＡＳＥＢ　Ｊ，２００６，２Ｏ：３９２—３９４　

（收稿：２００７—１１—０６修回：２００８一Ｏ８—２３）　

（本文编辑：胡纯钢刘艳）