2024年4月14日发(作者：)

25个病案首页填写规范与质控要求（医生必看）

病案首页是整个住院病案最重要内容的浓缩，不管是

DRG还是DIP对病案首页数据质量都至关重要。今天与大

家分享25个病案首页填写规范与质控要求，希望对大家日

常病案填写有所助益。

1.基本要求

1-签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用

可靠的电子签名。2-凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填

写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”（注

意“-”是英文状态下的短横线）。如：联系人没有电话，在

电话处填写“-”。3-疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编

码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。4-病案首页背面

中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加

具体项目。

2.年龄

规范要求：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计

算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；

年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表

示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分

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子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄

为2个月又15天。质控检查：年龄应与身份证号一致，可由

医院信息系统根据身份证号自动生成年龄，病历中各处年龄应

前后一致。

3.新生儿体重

规范要求：从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。

新生儿出生体重：患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，

要求精确到10克；新生儿入院体重：患儿入院时称得的重量，

要求精确到10克。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；

新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”与“新生

儿入院体重”质控检查：新生儿出生体重与新生儿体温单相一

致。新生儿入院体重与新生儿入院记录和体温单一致。

4.出生地/籍贯/现住址/户口地址

出生地：指患者出生时所在地点。籍贯：指患者祖居地或

原籍。现住址：指患者来院前近期的常住地址。户口地址：指

患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。工作单位及地址：

指患者在就诊前的工作单位及地址。注意：现住址应填写详细

规范，可用于统计本医院的辐射范围能力（外埠患者)，若病

案首页设置不合适或填写不规范此项数据无从统计。

5.身份证号

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