2024年2月7日发(作者：)

中华肺部疾病杂志（电子版）２０１３年１０月第６卷第５期ＣＩ】ｉｎ　Ｊ　豫　ｓ（日ｅｃ扭Ⅸ　ｃ　Ｅｄｉｄ∞）．　娃　２９１３．Ｖｄ　６．№５　・７９・　・病例报告・　１０８例人感染Ｈ７Ｎ９禽流感病例临床特点分析　Ａｎ￣ｙｓｉｓ　ｏｎ　ｃｌｉｍｃａｌ￣ａｔｕｒｅｓ　ｏｆ　１０８　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｈｕｍａｎ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　、）ｌ，ｉｔｈ　ｉｎｆｌｕｅｎｚａ　Ａ（Ｈ７Ｎ９）ｖｉｒｕｓ　ｉｎ　Ｃｈｉｎａ　赵凤德孙伟许靖　韩明锋冉献贵　【关键词】Ｈ７Ｎ９禽流感，人感染；流行病学；临床特点　中图法分类号：Ｒ５１１．７　国家和各省市卫生部门及国家媒体网站等收集　２０１３年４月２３日１８：００之前通报确诊的１０８例人感　染Ｈ７Ｎ９禽流感患者的相关资料信息，并进行分析。　资料与方法　一、研究资料　１０８例患者均系国家卫生和计划生育委员会网　站，以及上海、江苏、浙江、安徽、北京、河南和山东卫　计委／卫生厅网站公布，并经国家和各发病省市疾病　预防控制中心实验室检测Ｈ７Ｎ９禽流感病毒核酸呈　阳性或恢复期与急性期相比血清特异性抗体滴度呈　４倍以上升高，并经相应的专家组／专家委员会会诊　确诊的Ｈ７Ｎ９型禽流感病例　。收集项目主要包　括发病地区、性别、年龄、职业、禽类接触史、发病时　间、就诊时间、病情加重时间、死亡时间、确诊时间、　临床表现、病情严重程度、治疗措施与结果和密切接　触者留观等情况。　二、研究方法　采用描述性分析方法，总结分析Ｈ７Ｎ９型禽流　感病例的流行病学特征和临床特点。　结　果　一、性别比例　性别信息齐全的１０３例中，男７１例，女３２例，　男女之比为２．２２：１。　二、年龄分析　年龄信息齐全的１０３例中，年龄最小者４岁，最　大者９１岁，平均６０．２５岁。其中０～１０岁２例，　１１～２０岁０例，２１～３０岁５例，３１—４０岁１２例，　ＤＯＩ：１０．３８７７／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４．６９Ｏ２．２０１３．０５．０２５　作者单位：２３６０１５阜阳，安徽医科大学阜阳传染病　临床学院　安徽省阜阳市第二人民医院　呼吸科　通讯作者：孙伟，Ｅｍｉｌ：￣ｓｕｎ９２８８＠ｓｉｎａ．ｔｏｍ　文献标识码：Ａ　４１～５０岁９例，５ｌ～６０岁２０例，６１～７０岁２３例，　７１～８Ｏ岁２１例，８Ｏ岁以上者１１例。年龄＞５０岁　者７５例，占６９．４４％；＞６０岁者５５例，占５０．９３％；　≥６５岁者４６例，占４２．５９％。　三、地区分布　主要分布在长三角地区的上海、江苏和浙江三　省市。４月中上旬内陆省份河南和北京出现了零星　病例，共４例。截至目前，病例分布于上海等七省　市，其中上海３３例、浙江４２例、江苏２４例、安徽　４例、河南３例、北京１例、山东１例。　四、职业分布　退休人员３５例，务农／农民ｌ７例，商贩９例，厨　师３例，儿童３例，自由职业或待业人员１０例，工人　２例，教师１例，干部１例，司机１例，公司职员１例，　不明职业者２５例。　五、禽类接触史　从目前得到的数据来看，约６０％患者有明确的　禽类接触史，而近４０％的患者无明确的禽类接触　史　。　六、临床表现　从互联网通报的包含临床表现的１０８例患者　中，发热１０８例，咳嗽９８例，咳痰９８例，全身肌肉酸　痛７６例，乏力７６例，咽痛６５例，头晕３例，畏寒　３例，胸闷、气喘、胸痛、流涕、气促、全身不适和腹泻　各１例。随着病情的进展，部分患者出现胸闷气喘　和呼吸困难。发病至住院时间平均３．５７　ｄ，重症病　例发病至病情加重平均６．６３　ｄ。在近１周内由于患　者和医疗机构医务人员的重视，从就诊住院到确诊　信息发布最短者为１．５　ｄ，平均４．２８　ｄ。　七、临床分型　依据《人感染Ｈ７Ｎ９禽流感诊疗方案（２０１３年　第２版）》的诊断标准，有信息可查的１０４例患者中　重症８ｌ例（占７８％，其中危重症５７例），轻症　２３例　。此外，北京防疫部门在主动开展病原学　监测筛查过程中，发现了１例４岁男童Ｈ７Ｎ９禽流　

・８０・　中华肺部疾病杂志（ｓｚｆｆ－￣）２１１３年１０月第６卷第５期Ｃｈｉｎ　Ｊ　ｈｌｒ】ｇＤｉｓ（ＥｌｅｃｔｒｎｉｏｃＥｄｉｔｉｏｎ），（Ｌ．ｔｏｂｅｒ　２０１３，Ｖｏｌ　６，Ｎｏ．５　感病毒核酸阳性，该童在被检测前及此后的医学观　察期均未出现过任何临床症状，系发现首例病原携　带者［１１］。　八、密切接触者　目前有据可查的与８４例患者有密切接触史者　共计１６０１例，经医学观察仅２例出现了发热、咽痛　症状，后实验室检查排除了Ｈ７Ｎ９禽流感的诊断。　九、治疗措施与结果　轻症患者以早期抗病毒和对症治疗措施为主，　重症患者除早期抗病毒以外，还要保护重要脏器功　能、防治继发细菌感染和加强营养支持等，并发急性　呼吸窘迫综合征（ａｃｕｔｅ　ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｄｉｓｔｒｅｓｓ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ，　ＡＲＤＳ）和呼吸衰竭者应及早给予呼吸支持治疗。　有资料表明，奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦均有　效，但在发病４８　ｈ内使用疗效最好。北京姚姓患儿　在发病后１５　ｈ即用奥司他韦治疗，用药１５　ｈ后体温　降至正常，临床症状基本消失，肺部湿罗音消失＿ｌ　。　南京报告了１例在门诊按普通感冒治疗４　ｄ后痊愈　的患者。　１０８例患者中，已经康复出院１４例，死亡２２　例，病死率为２０．３７％，但是尚有部分危重病例仍在　抢救中。余７２例正在治疗中。　讨　论　人感染Ｈ７Ｎ９型禽流感是一种新型传染病。从　目前国内报告的资料来看，重症病例较多，对患者的　生命安全构成了极大的威胁。　资料表明年龄＞６５岁的老年人等５类人群在　患甲型Ｈ１Ｎ１流感后易发展成为重症病例　。本　组患者中，＞６５岁者占４６例，占４２．５９％。（４６／　１０８），老年重症病例占７３．９１％（３４／４６）。进一步表　明６５岁以上的老年人不仅是Ｈ７Ｎ９型禽流感病毒　感染的高发人群，同时也是重症病例的高危人群。　３名儿童在患病后很快康复，提示儿童患病后发展　成重症病例比例较小　。　研究者已经从上海的鸽子、杭州的鹌鹑和合肥　的鸭子分离出Ｈ７Ｎ９禽流感病毒，表明传染源可能　为携带Ｈ７Ｎ９禽流感病毒的禽类。中国农业科学院　４月２３日发布的消息显示，该院最新研究表明，在　中国导致人感染的新型Ｈ７Ｎ９流感病毒与同一时期　存在于活禽市场上的Ｈ７Ｎ９禽流感病毒高度同源，　证明导致人感染和致死的Ｈ７Ｎ９流感病毒可能来源　于同一时期家禽中的Ｈ７Ｎ９禽流感病毒，目前推测　禽类为传染源的可能性较大。本组病例呈高度散　发，而且观察１６０１名与Ｈ７Ｎ９禽流感病毒感染者密　切接触者未见有发病者，说明人传人的可能性较小。　此外，上海出现的夫妻两人先后患病的个案，流行病　学专家正在研究其相关性，结论仍不明确。北京　４岁男童病毒携带者的发现提示人群中存在隐性感　染者　加　。　本次疾病的病原为流感病毒的亚型，以及最主　要侵袭的部位为呼吸道和肺组织，呼吸道传播可能　是最主要的传播途径。然而由于病例的高度散发和　密切接触者的不发病，呼吸道传播作为唯一传播途　径的可能性已经受到了质疑。本组病例中涉禽人员　和厨师达１２例，提示密切接触传播具有存在的可能　性。患者在处理病死禽的过程中，手接触了含有病　毒的血液或分泌物并被污染，受污染的手在挖鼻、擤　鼻过程中将病毒传送到呼吸道而发生感染。因此接　触禽类、禽卵、禽类分泌物和排泄物后注意手卫生是　非常重要的。　Ｈ７Ｎ９型禽流感重症病例死亡的主要原因为　ＡＲＤＳ并发呼吸衰竭，进而引发全身多脏器功能衰　竭，重症Ｈ７Ｎ９型禽流感患者的治疗原则应采取呼　吸支持治疗为主的综合治疗措施。在有效机械通气　治疗的同时，应早期积极抗病毒、小剂量短程糖皮质　激素激素抗炎、抗纤维化、丙种球蛋白免疫调节、保　护心肌、防治消化道出血、防治继发细菌感染、脱水　降颅压、加强营养支持、保持内环境平衡和对症治疗　等综合措施。　提高诊断警惕性和及时识别出重症病例的早期　临床征象是降低Ｈ７Ｎ９型禽流感病死率的关键环　节。从有关资料可以看出：多数病例是在发病５～　１０　ｄ后才被考虑为疑似病例，而且是直至病情明显　加重后才人住有救治条件的医院，这样不仅错过了　抗病毒治疗的最佳应用时机，而且部分病例甚至出　现了多器官功能障碍综合征，致使病死率居高不下。　因此必须提高基层医务人员对Ｈ７Ｎ９的诊断警惕　性，及早发现人禽流感疑似病例。对于有救治条件　医院的医务工作者，应能及早识别出重症病例的早　期临床征象，提高对病程进展的预见性，以便及早采　取预防性干预措施。　我院２００５年曾成功救治一名危重症Ｈ５Ｎ１型　禽流感患者，其恢复期血清亦成功救治广东一位禽　流感患者，故借鉴Ｈ５Ｎ１型禽流感治疗的经验，条件　许可下应用Ｈ７Ｎ９康复患者恢复期血清治疗，也可　能会起到重要作用；另外Ｈ７Ｎ９禽流感疫苗的研发　也值得期待。　参考文献　１　中华人民共和国卫生和计划生育委员会．疫情信息．ｈｔｔｐ：／／　ＷＷＷ．ｍｏｂ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｗｓｂ／ｐｙｑｘｘ／ｌｉｓｔ．ｓｈｔｍ１．　（下转第８２页）　

・８２・　中华肺部疾病杂志（电子版）２０１３年ｌ０月第６卷第５期Ｏｘｉｎ　ＪｈｌｎｇＤｉｓ（１ｑｅｃｔ￣ｍｉｃ　ＦＡｉｉｆｏａ），Ｏｃｔｏｂｅｒ　２０１３　Ｖｏｌ６，Ｎｏ．５　力有缺欠可辅助诊断　。近年来，肺放射性气溶胶　黏膜清除（ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｒａｄｉｏａｅｒｏｓｏｌ　ｍｕｃｏｃｉｌｉａｒｙ　不困难，应提高对本病的认识，对支气管扩张患者，　应考虑ＫＳ可能，注意有无鼻窦炎、内脏转位，以期　及早诊断及治疗，延缓肺结构的改变，改善患者的预　后。　（本文图１～４见光盘）　ｃｌｅａｒａｎｃｅ，ＰＲＭＣ）试验对诊断ＰＣＤ有良好的敏感性　和特异性　Ｊ。电镜下观察鼻或气道黏膜纤毛超微　结构异常（纤毛数目异常、动力臂缺失、中央微管缺　失、微管移位、辐轮缺陷）可确诊　４。。金贝贝等　报道四例ＰＣＤ患者，行支气管黏膜活检，电镜下均　见到纤毛动力臂缺失。基因诊断可作为一种新的确　诊技术。目前已证实ＤＮＡＩ１、ＤＮＡＩ２、ＤＮＡＨ５、　参考文献　１　Ｇｕｐｔａ　Ｓ，Ｈａｎｄａ　ＫＫ，Ｋａｓｌｉｗａｌ　ＲＲ，ｅｔ　ａ１．Ａ　ｃａｓｅ　ｏｆ　Ｋａｙｔａｇｅｎｅｒ　Ｓ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ：Ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ　ｏｆ　ｅａｒｌｙ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｉｎｄｉａｎ　Ｊ　Ｈｕｍ　Ｇｅｎｅｔ，２０１２，１８（２）：２６３－２６７　ＰＭＩＤ：２３１６２３１１　ＤＮＡＨ１　１、ＲＰＧＲ、ＴＸＮＤＣ３等６个基因与ＰＣＤ有关。　Ｈｏｒｎｅｆ等　对１０９个ＰＣＤ家系进行分析，５３％的患　２杨海娟，刘建博，孙志佳，等．第９９例——Ｋａｎａｇｃｎｅｒ综合征一　例［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２００８，３１（１０）：７９３－７９４　３李华，施蓉萍．Ｋａｒｔａｇｅｎｅｒ综合征１例并文献复习［Ｊ］．中华　肺部疾病杂志：电子版，２０１２，５（６）：５７５－５７６．　者存在ＤＮＡＨ５基因突变。有报道ＤＮＡＩ１、ＤＮＡＨ５　突变造成纤毛外动力臂缺陷，约占ＰＣＤ患者的　５０％，是最常见的基因突变类型　。因技术条件限　４金贝贝，田欣伦，郑姝颖，等．原发性不动纤毛综合征四例并　文献复习［Ｊ］．中华结核和呼吸杂志，２０１０，３３（３）：１９７－２０１　５　Ｍａｒｔｈｉｎ　ＪＫ．Ｎａｓａｌ　ｎｉｔｒｉｃ　ｏｘｉｄｅ　ａｎｄ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｒａｄｉｏａｅｒｏｓｏｌ　ｍｕｅｏｃｉｌｉａｒｙ　ｃｌｅａｒａｎｃｅ　ａｓ　ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔａｒｙ　ｔｏｏｌｓ　ｉｎ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｃｉｌｉａｒｙ　制，本例未行支气管黏膜纤毛超微结构病理检查及　基因突变分析，属临床诊断。　ＫＳ主要给予抗感染，促进分泌物排出，增强机　体免疫力等治疗。可接种流感、肺炎球菌疫苗，以预　防呼吸道感染　。外科治疗包括鼓膜置管、内窥　镜鼻窦手术，可减少鼻窦反复感染和传导性听力丧　失，改善呼吸道症状　１　；也有认为手术效果不理想，　而推荐局部保守治疗　Ｊ。支气管扩张患者不推荐　肺叶、肺段切除术　Ｊ。该病症预后较好，但反复感　染可损害肺功能，导致呼吸功能不全，肺源性心脏病　等。本例随访２．５年，患者仍有咳嗽、咳痰、流涕等　症状，但无胸闷、喘憋表现。Ｋｓ临床罕见，但诊断并　ｄｙｓｋｉｎｅｓｉａ［Ｊ］．Ｄａｎ　Ｍｅｄ　Ｂｕｌｌ，２０１０，５７（８）：Ｂ４１７４　ＰＭＩＤ：　２０６８２１３６　６　Ｈｏｒｎｅｆ　Ｎ，Ｏｌｂｒｉｅｈ　Ｈ，Ｈｏｒｖａｔｈ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．ＤＮＡＨ５　ｍｕｔａｔｉｏｎｓ　ａｒｅ　ａ　ｃｏｍｍｏｎ　ｃａｕｓｅ　ｏｆ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｃｉｌｉａｒｙ　ｄｙｓｋｉｎｅｓｉａ　ｗｉｔｈ　ｏｕｔｅｒ　ｄｙｎｅｉｎ　ａｒｍ　ｄｅｆｅｃｔｓ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｒｅｓｐｉｒ　Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，２００６，１７４（２）：１２０—１２６．　ＰＭＩＤ：１６６２７８６７　７　Ｅｓｃｕｄｉｅｒ　Ｅ，Ｄｕｑｕｅｓｎｏｙ　Ｐ，Ｐａｐｏｎ　ＪＦ，ｅｔ　ａ１．Ｃｉｌｉａｒｙ　ｄｅｆｅｃｔｓ　ａｎｄ　ｇｅｎｅｔｉｃｓ　ｏｆ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｃｉｌｉａｒｙ　ｄｙｓｋｉｎｅｓｉａ【Ｊ］．Ｐａｅｄｉａｔｒ　Ｒｅｓｐｉｒ　Ｒｅｖ，　２００９，１０（２）：５１－５４　ＰＭＩＤ：１９４１０２０１　（收稿日期：２０１３－０７－２３）　（本文编辑：黄红稷）　丁雁启，李合友，张志国，等．Ｋａｒｔａｇｅｎｅｒ综合征１例报告［Ｊ／ＣＤ］．中华肺部疾病杂志：电子版，２０１３，６（５）：４８０－４８２　（上接第８０页）　２上海市卫生和计划生育委员会．卫生新闻．ｈｔｔｐ：／／ｗｓｊ．ｓｈ．ｇｏｖ．　ｃｎ／ｗｅｂｓｉｔｅ／ｃａｔｅｇｏｒｙ／ｗｓｘｗ．ｓｈｔｍ１．　ｇａｉｋ．ａｓｐｘ　９　ｈｔｔｐ：／／ｎｅｗｓ．ｘｉｎｈｕａｎｅｔ．ｃｏｍ／ｙｚｙｄ／ｈｅａｌｔｈ／２０１３０４１７／ｃｌ１５４２６７１１．ｈｔｍ　＿３江苏省卫生厅．卫生要闻．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｊｓｗｓｔ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｇｂ／ｊｓｓｗｓｔ／　ｉｎｄｅｘ．ｈｔｍ１．　１０　ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｍｏｈ．ｇｏｖ．ｅｎ／ｍｏｈｙｚｓ／ｓ３５８６／２０１３０４／８２６ｃａｌ￣ｅｃｄｆａ４６ａ７０．ｓｈｔｍｌ　ｆ４１ａｂ９ｅ８９３８　４浙江省卫生厅．疫情通报．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｚｊｗｓｔ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｃｏｌ／ｃｏ１３６２／　ｉｎｄｅｘ．ｈｔｍ１．　１１　ｈｔｔｐ：／／ｎｅｗｓ．ｙｏｕｔｈ．ｃｎ／ｇｎ／２０１３０４／ｔ２０１３０４１６－３１０４０５５．ｈｔｍ　１２　ｈｔｔｐ：／／ｎｅｗｓ．ｘｉｎｈｕａｎｅｔ．ｃｏｒｎ／ｌｏｃａｌ／２０１３－０４／１３／ｃ１２４５７６９５５．ｈｔｍ　５安徽省卫生厅．工作动态．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ａｈｗｓｔ．ｇｏｖ．ｅｒｒ／ｃｈｎ２１ｘＩｇ０９￣　１７１８３４３／．　１３钟南山，李兰娟，王辰．甲型Ｈ１Ｎ１流感诊疗方案（２００９年试　行版第三版）…．中华医学杂志，２００９，８９（４５）：３１７３－３１７５．　６北京市卫生信息网．卫生新闻．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｂｊｈｂ．ｇｏｖ．ｅｎ／ｗｓｘｗ／．　７　河南省卫生厅．卫生信息．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｈｎｗｓｔ．ｇｏｖ．ｅｎ／ｃｍｓ／　ｓｈｏｗｓｕｂｐａｇｅ．ｊｓｐ？ｃｏｌｕｍｎｌｄ＝７．　（收稿日期：２０１３－０５－２８）　（本文编辑：张大春）　８　山东省卫生厅．卫生信息．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｓｄｗｓ．ｇｏｖ．ｃｎ／Ｄｅｆａｕｌｔ／ｌｉｓｔ—　赵凤德，孙６（５）：４７７－４７９．　伟，许靖，等．１０８例人感染Ｈ７Ｎ９禽流感病例临床特点分析［Ｊ／ＣＤ］．中华肺部疾病杂志：电子版，２０１３，