2024年5月16日发(作者：驱动软件排行榜)

《中国脑出血诊治指南2019》更新要点及解读

一、 修订及增补要点

1 血肿扩大与点征

《指南2019》较《指南2014》突出了监测血肿扩大（hematoma expansion,HE）的重

要性（Ⅰ级推荐，A级证据）。指南推荐“点征”作为血肿扩大预测风险的影像学标志，脑出血

后数小时内如在CT血管造影（CT angiography,CTA）和增强CT发现“点征”是提示血肿扩大

高风险的重要依据（Ⅱ级推荐，B级证据），在脑出血超急性期可选择性进行该项检查以便

预测预后。

2 病因分型

以往脑出血的分型通常采用出血部位进行分类，将脑出血病因分为原发性、继发性脑出

血，《指南2019》摒弃了以往的分型方式，采用了SMASH-U病因分型将脑出血病因分为：

血管结构性损伤、药物、脑淀粉样血管病、系统性疾病、高血压和不明原因。这种病因分类

与脑出血后期生存率密切相关,脑出血的病因诊断，有助于在临床实践中进行个体化的诊疗。

3 早期血压管理

血压升高可影响血肿扩大以及预后，《指南2019》肯定了超早期降压治疗是安全、有效

的，同时也推荐了降压目标：收缩压在150～220 mm Hg的病患，如无急性降压禁忌证，可

于数小时内将收缩压降至130～140 mm Hg（Ⅱ级推荐，B级证据）；对于收缩压>220 mm

Hg的病患，可持续静脉药物降压至160 mm Hg，降压过程需要监测血压，避免降压过度（Ⅱ

级推荐，D级证据）。

4 止血药物与抗栓药物相关脑出血

(1）止血药物：《指南2019》特别提出不推荐重组Ⅶa因子（recombinant factorⅦa,rFⅦa）

用于脑出血的治疗，推荐级别为（Ⅰ级推荐，A级证据）。氨甲环酸能限制脑出血内血肿体

积扩大、降低患者早期病死率，但其长期获益性不能确定，不建议无选择的使用（Ⅱ级推荐，

A级证据）。（2）针对口服抗凝药（oral anticoagulants,OACs）相关脑出血：《指南2019》指

出在治疗维生素K拮抗剂（华法林）相关性脑出血（VKA-ICH）时，可考虑选择凝血酶原复

合物（PCC）替代新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma,FFP）（Ⅱ级推荐，A级证据），治疗的

同时需给予维生素K静注（Ⅰ级推荐，C级证据）。对服用新型口服抗凝药物，如利伐沙班、

阿哌沙班、达比加群所致脑出血，条件许可者可选择使用对应拮抗药物（如依达赛珠单抗）。

《指南2019》尤其强调，不推荐常规血小板静脉使用治疗抗血小板药物相关性脑出血（Ⅰ

级推荐，A级证据）。

5 深静脉血栓形成与肺栓塞

脑出血患者作为深静脉血栓形成（deep vein thrombosis,DVT）和肺栓塞的高危人群，

其可明显增加病死率。因此，对脑出血患者进行DVT和肺栓塞的防治特别重要。（1）外力

压迫装置：《指南2019》明确指出对瘫痪患者尽早（入院后）使用间断充气加压，不推荐使

用弹力袜（Ⅰ级推荐，A级证据）。指南充分肯定了间断充气加压在预防DVT中的作用，也

为及早开展脑出血后康复治疗提供了理论依据。（2）抗凝药物：(1)预防：指南也对药物预防

做出了推荐，建议小剂量低分子肝素或普通肝素治疗，用药时机建议为发病后1～4 d在血

肿稳定后（Ⅱ级推荐，B级证据）。(2)治疗：对已发生DVT或肺栓塞症状患者，可考虑抗凝

药物或手术治疗（如下腔静脉滤器植入）（Ⅱ级推荐，C级证据）。

6 外科手术《指南2019》

对微创手术（minimal意见提示针对大多数自发性脑出血患者，MIS是安全的、有助降

低病死率（Ⅰ级推荐，A级证据），微创治疗应尽可能在手术结束后血肿残余体积≤15 mL

（Ⅱ级推荐，B级证据）。单纯脑室外引流（external ven tricular drainage,EVD）联合重组组

织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA）治疗被推荐用于脑

室出血，可以有效降低脑室出血重症患者的死亡率（Ⅰ级推荐，A级证据）；EVD联合腰椎

穿刺置管引流（以下简称腰穿引流）也建议用于脑室出血的治疗，不过其推荐等级不如联合

rt-PA高（Ⅱ级推荐，B级证据）。

7 脑出血复发预防

《指南2019》对比《指南2014》对脑出血患者进行了详细的复发风险评估和抗栓治疗

选择推荐，以更好地指导临床实际工作。

强调降压的目标和时机：所有脑出血患者都应控制血压，发病后即可开始降压治疗，推

荐等级为Ⅰ级，证据由C级升为A级。建议降压目标值为130/80 mm Hg（Ⅱ级推荐，B级

证据）。

生活方式及危险因素干预：戒烟，限饮酒（避免超过2次/d），避免药物滥用，阻塞性

睡眠呼吸暂停的治疗等，均可能有助预防（Ⅱ级推荐，B级证据）。

抗栓治疗：对有抗凝指征患者，脑叶出血不建议长期服用华法林抗凝，非脑叶出血患者

可应用抗凝药物；抗血小板单药治疗可应用于所有脑出血患者，推荐等级为Ⅱ级推荐，B级

证据。

抗栓药物的重启时机：对于有抗栓指征且既往使用抗栓药物的患者，什么时候开始抗栓

药物的使用，如何评估其潜在的风险，是临床医生必须面对的问题，《指南2019》建议至少

在发病4周内，对非机械性瓣膜患者而言，口服抗凝药物应避免，但对于低分子肝素等静脉

使用，可以根据临床情况进行选择；阿司匹林单药治疗可在脑出血数天后开始（Ⅱ级推荐，

B级证据）。

二、临床研究证据

1 血肿扩大与点征：

血肿扩大常见于脑出血后，可以预测早期神经功能恶化，导致预后不良。我们在CT平

扫中发现许多影像学标志征象，比如黑洞征、混杂征、卫星征、漩涡征、岛征等，这些标志

征象可以预测血肿扩大，但特异度和敏感度均不高。或许与阅片医师经验有关，所以选择可

靠的影像标志物尤其重要。CTA“点征”目前被认为是预测血肿扩大的标志征象,其发生机制可

能是造影剂从破裂的小血管渗漏，预测的敏感度和特异度均较高（分别为91%、89%）。因此，

指南只对点征进行了推荐。点征早期（动脉期）预测血肿扩大的敏感度为51%，特异度为85%。

此后的研究发现：CTA发现点征的时期预示血肿扩大的特异度和敏感度不同，点征显示在延

迟CTA预示血肿扩大风险的特异度和敏感度更高，也易在多时相CTA（包括静脉早期、动

脉晚期以及延迟像）检出。

2 早期血压管理

（1）强化治疗组和标准治疗组因任何原因导致的死亡率相似（分别为11.9%和12.0%），

在脑出血发病数小时内，强化降压与保守的降压治疗相比较，功能预后更好。

（2）收缩压波动越大预后越差，早期、平稳、持续地控制好血压可改善预后。

（3）收缩压应控制在一定区间，避免血压波动过大，130～139mm Hg是合适的。

应制定个体化的强化降压治疗方案，并注意监测血压，避免在治疗中因血压变异性过大、

下降过快而导致不良预后。

3 DVT和肺栓塞

（1）外部压迫装置：以往临床多采用弹力袜和间断充气加压等压迫装置进行预防，

CLOTS-3研究显示：入院后即使用间断充气加压的脑出血瘫痪患者与未使用者相比，DVT风

险降低，发生率绝对值降低3.6%，强调了间断充气加压的早期使用。CLOTS-1研究显示，使

用弹力袜其他并发症（如皮肤破溃、坏死）的发生率增加，也并没有有效预防DVT。因此，

CLOTS-3和CLOTS-1这两项研究提示使用间断充气加压进行预防。

（2）药物：研究显示，对发病早期（1～6 d内）脑出血患者使用肝素预防DVT，不会

增加再出血风险，且能明显降低肺栓塞的发生风险。

（3）下腔静脉滤网置入：对于已发生栓塞事件的脑出血患者，是选择抗凝剂还是进行

下腔静脉滤网置入，目前还没有随机对照试验结果。

4 脑出血复发预防

降压：降压可降低脑出血复发风险，随访中血压控制越低其复发率越低。但过度降压可

能会因为局部或全身的低灌注而导致其他不良事件的发生，故需要合理降压。INTERACT-2

研究提示在脑出血发病后可尽快启动降压治疗，降压理想目标值130～139 mm Hg。

生活方式及其他危险因素：每天>2次的频繁饮酒、服用精神药物、吸烟与血压升高及

脑出血相关，应避免。阻塞性睡眠呼吸暂停、肥胖和不良生活方式，也应干预。

抗栓药物的使用：在出血10周后开始使用整体风险最低，建议至少应在脑出血后4周

开始。脑出血后，应对恢复抗血小板治疗进行复发综合风险评估，个体化的选择使用，恢复

抗血小板治疗并不会增加脑出血复发风险，未来需要更大的前瞻性研究来评估抗血小板相关

脑出血幸存者恢复抗血小板治疗的风险和益处。