2024年5月6日发(作者：b站怎么看人直播)

• 88 •

结核与肺部疾病杂志

2021

年

3

月第

2

卷第

1

期

J Tuberc Lung Dis, March 2021, Vol. 2, No. 1

•病例报告•

疑似新型冠状病毒肺炎确诊为巨细胞病毒性肺炎一例

郝玉娟仇永辉燕丽香荣冰水

新型冠状病毒肺炎(简称“新冠肺炎”)流行以来，由于病

毒传播迅速，试剂盒紧缺，且受标本采集时效和操作方法，以

及病毒感染途径等因素影响，核酸检测存在一定的假阴性

率，诸多病例得不到及时确诊[1_3]。而临床工作中，部分病例

已经通过典型的胸部

CT

表现确诊新冠肺炎；并且，虽然其

最初核酸检测结果为阴性，但重复检测又出现阳性结果

因此，正确处理核酸检测阴性的疑似病例，仍是疫情处置中

的难题。笔者结合具体病例分析了这类疑似病例的处理流

程，旨在为临床诊疗工作提供借鉴。

临床资料

患者，男.73岁，因“确诊左肺腺癌4个月，发热9

d

”于

2020年2月19日收人北京市石景山医院肿瘤科。患者4个

月前于本院确诊左肺腺癌

IV

期，于北京协和医院完成4周期

培美曲塞联合卡钼化疗，后续予培美曲塞单药维持化疗。

2020年2月7日患者就诊于北京协和医院日间病房行第

1周期培美曲塞单药化疗。2020年2月11日出现低热，体

温37. 2 °

C

〜37. 4 °

C

，自行口服头孢类药品1周，后体温逐渐

上升,波动于37. 3 °

C

〜38. 3

°C

,以夜间发热为主，伴咳嗽，咯

少量白色黏痰，无寒颤，无胸痛，无明显胸闷等不适。患者于

2020年2月17日就诊于我院急诊科，胸部

CT

扫描显示左

肺上叶、右肺中叶少许炎症较前为新出现，左上肺少许磨玻

璃影;左侧胸腔积液较前减少.邻近肺组织膨胀不全;左肺门

影较前略减小(图1)。血常规检查：白细胞计数6.87

X

10

VL

,

中性粒细胞百分比0• 491，淋巴细胞百分比0. 282.淋巴细胞

计数绝对值1.94

X

10

VL

。呼吸道病原体（嗜肺军团菌、肺

炎支原体、

Q

热立克次体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞

病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感病毒)

IgM

检查

阴性。于2020年2月19日由急诊科以“确诊左肺腺癌4个

月，发热9

d

”收人院。既往史:慢性阻塞性肺炎，重度阻塞性

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doi： 10. 3969/j. issn. 2096-8493. 2021. 01. 019

作者单位：1〇〇〇43首都医科大学石景山教学医院北京市石景

山医院肿瘤科(郝玉娟、燕丽香），影像科（荣冰水）；中国人民解放军

总医院胸外科(仇永辉）

通信作者:燕册香.Email:*****************

睡眠呼吸暂停低通气综合征，肺间质纤维化•支气管哮喘病

史,高血压3级，腹主动脉瘤。流行病学史:患者及家人和密

切接触者均无疫区旅行史，无新冠肺炎密切接触史，就医外

出均是私家车出行；2020年2月7日于北京协和医院化疗

期间患者本人及陪同家属均无人确诊新冠肺炎。

图1患者，男，73岁，因“确诊左肺腺癌4个月，发热9 d”于2020

年2月19日人院。胸部CT扫描（2020年2月17日）显示左肺上

叶、右肺中叶少许炎症较前为新出现，左上肺少许磨玻璃影

患者人院后血氧饱和度在95%左右。血常规检查：白

细胞计数12. 13

X

10

VL

,中性粒细胞百分比0.733,淋巴细

胞百分比〇• 130,淋巴细胞计数绝对值1. 58

X

109/

L

;动态血

红细胞沉降率120

mm

/1

h

;降钙素原（

PCT

)

O

. 07哗/

L

。予

以头孢米诺(1. 〇

g

，静脉滴注，2次/

d

)联合左氧氟沙星注射

液(〇. 2

g

,静脉滴注，2次/

d

)抗炎治疗，但体温逐渐上升，并

伴有胸闷，听诊双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿啰音。

于2020年2月21日将抗生素升级为头孢哌酮钠舒巴坦钠

(3. 0

g

，静脉滴注，2次/

d

)。但体温逐渐升至38.7 °

C

，复查

胸部

CT

示双肺磨玻璃密度影，双肺感染，较2月17日显著

进展(图2,3)。经专家会诊，考虑为新冠肺炎疑似病例.于

2月24日转入发热门诊隔离病房，并隔离观察密切接触者。

给予奥司他韦75

mg

1次/

d

，维持治疗;复方磺胺甲噁唑片，

1_ 2

g

每6

h

1次，10

d

后改为0. 8

g

每6

h

1次;头孢地尼胶

囊0. 1

g

, 口服，3次/

d

;注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40

mg

连用

3

d

，后减量至20

mg

，连用3

d

后停用^患者于2月25日体

温恢复至正常。行2次新冠病毒咽拭子核酸检测，结果均为

阴性(间隔24

h

)。2月26日血气分析:

pH

值7. 416,二氧化

碳分压 33. 6

mm

Hg

(1

mm

Hg

= 0• 133

kPa

)，氧分压

82. 8 _

Hg

，氧饱和度96.1% (吸人氧浓度为29%〜

31%)。经外院专家委员会会诊，考虑除外新冠肺炎，不排除

耶氏肺孢子菌肺炎、巨细胞病毒性肺炎。遂于2月26日再

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期

J Tuberc LunK Dis, March 2021

，

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图2~7患者，男

.73

岁，因

“

确诊左肺腺癌4个月，发热

9d”

于

2020

年

2

月

19

日人院。图

2

、

3

为患者

2020

年

2

月

24

曰胸部

CT

扫描，显

示予抗生素治疗后肺部炎症较前进展。图

4

、

5

为患者

2020

年

3

月

10

日胸部

CT

扫描,显示予更昔洛韦抗巨细胞病毒治疗后肺部炎症好

转。图

6

、

7

为患者出院后于

2020

年

4

月

2

日复查胸部

CT

扫描

.S

示炎症好转吸收

次转人肿瘤科，行第3次新冠病毒咽拭子核酸检测，结果为

阴性.根据会诊意见.将抗病毒药品更换为更昔洛韦.静脉滴

注,0.375

g

,每12

hl

许磨玻璃影，考虑患者为化疗后普通肺炎如细菌性肺炎可

能，收人普通病房诊治。给予常规抗感染治疗，患者仍发热.

2月25日复查胸部

CT

次。其他辅助检查：真菌1>葡聚糖检

NA

扫描提示双肺磨玻璃密度影.双肺感

测（

G

试验)结果<37. 5

ng

/

L

;外周血巨细胞病毒

D

阳

染，较2月21日显著进展。故考虑不能除外新冠肺炎，因而

作为新冠肺炎疑似病例迅速转入发热门诊隔离病房进一步

明确诊断。

目前.新冠肺炎的确诊方法中分子生物学检测结果是金

标准,逆转录

PCR

性.巨细胞病毒

IgG

192. 7

U

/

ml

(正常参考范围:0〜0• 5

U

/

ml

).

IgM

0. 296

U

/

ml

(正常参考范围:0〜0• 5

U

/

ml

);结核感染

T

OT

细胞斑点试验(

T

-

SP

.

TB

)检测阴性。最终诊断：巨细胞

病毒肺炎。遂继续予更昔洛韦维持治疗.持续3周后口服维

持治疗，维持剂量〇• 375

g

, 1次/

d

，持续2周。3月10曰复

查胸部

CT

(

RT

-

PCR

)病毒核酸检测是最主要的实验

提示肺部炎症好转（图4,5)，于3月20日顺利出

T

室检查方法，其他方法例如病毒抗原、血清抗体检测也可以

帮助确诊>5:。本例患者行2次新冠病毒咽拭子核酸检测•

间隔24

h

以上，结果均为阴性。研究发现，在1014例新冠肺

炎患者中，59%的患者的

R

的胸部

CT

T

院。2020年4月2日复査

C

,显示双肺间质纤维化及间质

性肺炎吸收好转（图6,7)。随访6个月.一•般情况良好，肺

部以间质性改变为主.肺癌病灶稳定无进展。

-

PCR

结果呈阳性.88%的患者

扫描呈阳性:1(1。对于近期暴露于病毒环境中而

讨 论

出现发热、咽喉痛、乏力、咳嗽或呼吸困难的患者，尽管

RT

-

PCR

检测结果呈阴性,但新冠肺炎应以典型的胸部

CT

特征进行诊断因而,在临床中尽管核酸检测阴性，但

如果胸部

CT

研究显示，新冠病毒传染性强，人群普遍易感.而老年肿

瘤患者更是易感人群，且容易发展为重症肺炎[

M

]。因而，广

大老年肿瘤患者在定期化疗等常规诊疗过程中面临着极大

的感染风险。当肿瘤患者出现发热等可疑症状.尤其是当胸

部

CT

表现典型，可将患者作为确诊病例进一步诊

治。但本病例经治疗后于2月25日症状有明显好转.体温

恢复正常.结合患者2次核酸检测均为阴性,考虑排除新冠

肺炎•遂决定转回普通病房，并进一步完善相关检查。患者

行第3次咽拭子核酸检测仍为阴性。

G

试验结果<37. 5

ngd

”

结合胸部

CT

扫描提示磨玻璃样改变等疑似新冠肺炎表现时，如何

迅速明确诊断.挽救患者生命•以及避免疫情扩散.笔者尝试

结合本病例诊疗过程进行分析探讨。

首先，患者一旦出现发热等可疑症状•就应当作为疑似

病例迅速采取隔离措施•然后逐步完善相关检查。本例患者

化疗后发热9

d

人院，体温波动于37. 3

X

；〜38. 3

t

.均为低

热.因考虑患者无相关流行病学史，2月17日胸部

CT

扫描显示肺外带出现的磨玻璃影.提示卡氏肺

NA

孢子虫肺炎感染风险较低。根据外周血巨细胞病毒

D

阳性，巨细胞病毒丨

gG

192. 7

U

/

ml

.

IgM

0• 296

U

/

ml

,考虑诊

断为巨细胞病毒性肺炎，给予更昔洛韦治疗1112。患者体温

正常，症状较前明显好转.复查胸部

CT

扫描，显示较前改

善。因此，当新冠肺炎疑似病例核酸检测结果为阴性时.不

扫描

提示左肺上叶、右肺中叶少许炎症较前为新出现.左上肺少

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J Tuberc Limg I)is，March 2021

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Vol. 2, No. 1

能贸然解除隔离，因为核酸检测阳性率不如胸部

CT

扫描检

查阳性率高[5« 13<，多数患者依靠胸部

CT

扫描确诊，并在

后续重复的核酸检测时得到阳性结果证实。但由本病例可

知，也不能因胸部

CT

表现典型，而忽略其他鉴别诊断，尤其

对于老年肿瘤患者，并发其他肺炎的可能性要比普通人群高

出很多。因此，要充分结合患者的流行病学史、临床表现、实

验室检查结果、胸部

CT

影像特点等综合考虑，以作出正确

诊断。

新冠肺炎常难与巨细胞病毒、严重急性呼吸系统综合征

冠状病毒（

SARSCoV

)、流感病毒等引发的病毒性肺炎区

分15161。针对本病例，巨细胞病毒肺炎在影像学上主要表现

为支气管旁和血管周围间质炎症，双肺多发，呈片状或弥漫

分布的磨玻璃结节，边界不清，可出现条索状影、网格影，以

及渗出引起的小叶间隔增厚，病变主要发生于肺门及胸膜

下「1718]。新冠肺炎胸部

CT

典型表现为病灶以肺外围背侧

为主，以两肺下叶为著，与胸膜常紧贴，病灶沿着胸膜下呈长

条片状分布，一般不引起胸膜反应，病灶分布逐步从外周向

中央扩展。新冠肺炎大多数病例进展迅速，复查

CT

影像发

生明显变化，表现为病灶数目明显增多，范围明显扩大，密度

增高，病灶分布由外周向中央推进。新冠肺炎一般在发病后

14

d

左右

CT

扫描显示病灶变化达到高峰，少部分病例急剧

进展，病变累及双侧全肺，呈白肺征象，其内可见空气支气管

征，双侧胸腔可有少量胸腔积液。新冠肺炎消散期表现为病

灶逐步吸收，可遗留少许条索状高密度影，提示纤维化[16'19]。

综上，尽管大部分患者可以通过核酸检测来确诊新冠肺

炎，但核酸检测结果阴性时更应当引起重视，尤其是面对复

杂的老年肿瘤患者，并发其他肺炎的可能性很高。当这些患

者出现疑似症状时，首先要进行核酸检测确诊；如果核酸检

测阴性，还要根据胸部

CT

扫描及相关实验室检查进行鉴别

诊断。

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收稿日期：

2020-12-28)

(本文编辑:李敬文）