2024年4月4日发(作者：土豆视频官方下载免费下载)

附件2

扩大国家免疫规划和疫苗管理检查表

（接种单位用）

检查单位：＿＿＿省（区、市）＿＿市（地、州）＿＿县（市、区）

______乡（镇、街道）＿＿＿＿＿＿接种单位

一、 预防接种服务管理部分

1 基本情况

1.1接种单位类型：（1）乡/街道集中接种 （2）村/社区定点接种

(3)入户接种 （4）其他＿＿＿＿＿

1.2服务形式：（1）日接种 （2）周/旬接种 （3）月接种

（4）双月接种 （5）其他＿＿＿＿＿＿＿

1.3接种单位资格：取得资格时间＿＿＿＿，最近一次审核时间＿＿＿＿。

1.4接种人员资格：接种人员数＿＿，取得资格＿＿人，最近一次审核时间＿＿。

1.5服务人口数＿＿，管理0-6岁儿童数＿＿，最大服务半径＿＿公里。

2 人员工资和补助经费落实情况

2.1 2010年乡级接种人员平均工资额＿＿元/年，经费来源＿＿＿＿＿＿。

2.2 承担预防接种服务的村医/社区医生报酬＿＿元/年，经费来源＿＿＿＿。

2.3协助预防接种服务的村医/社区医生报酬＿＿元/年，经费来源＿＿＿＿。

2.4 公共卫生服务经费是否用于预防接种补助：（1）是 （2）否

补助对象＿＿＿＿，补助标准＿＿＿＿。

3 接种公示/告知

3.1 第一类疫苗公示内容 （可多选）：

（1） 免疫规划 （2）接种方法 （3）其他：＿＿ （4）无

3.2第二类疫苗公示内容 （可多选）：

（1）品种 （2）作用 （3）不良反应 （4）价格 （5）其他：＿＿

3.3 接种告知方式 （可多选）：

（1）口头 （2）公示 （3）告知单 （4）知情同意书 （5）其他：＿＿

3.4 接种场所张贴现场留观30分钟提示： （1）有 （2）无

4 冷链管理

4.1 装备的冷链设备数量：冰箱＿＿台，冷藏箱＿＿个，冷藏包＿＿个。

4.2 现有冷链设备是否满足工作需求： （1）是 (2)否

4.3 查2010年冷藏温度监测记录是否符合要求： （1）是 （2）否

5 第二类疫苗接种记录与报告

5.1 是否有第二类疫苗接种记录： （1）是 （2）否

5.2 第二类疫苗接种记录方式（可多选）：

（1）接种证 （2）接种卡/薄 （3）儿童接种电子信息档案 （4）单独登记

5.3 2010年向上级单位报告第二类疫苗接种完成情况报表次数：＿＿次

6 接种证查验后补种工作开展情况

查2010年该接种单位对接种证查验漏种儿童补种工作开展情况，查看有关

记录，并评价。

7 儿童预防接种信息化管理情况

7.1 接种单位是否实施儿童预防接种信息化管理： （1）是 （2）否

7.2 接种单位收集儿童个案数：＿＿；

其中2005年1月1日以后出生儿童数：＿＿

二、 疫苗管理部分

1 疫苗采购、运输

1.1 第一类疫苗供应方式

（1）疾控机构配送 （2）物流公司配送

（3）生产/经营企业配送 （4）自取

1.2 第二类疫苗采购方式（可多选）：

（1）上级疾控机构供应 （2）本单位自行采购 （3）其他：

如为自行采购，请说明：

1.3 采购疫苗来源 （可多选）：

（1）上级疾控机构 （2）疫苗经销企业 （3）疫苗生产企业 （4）其他

2 出入库记录 （查2010年资料）

2.1 是否有第一类疫苗出入库登记： （1）是 （2）否

2.2 是否有第二类疫苗出入库登记： （1）是 （2）否

2.3 现场抽查5种疫苗，检查疫苗出入库登记是否完整： （1）是 （2）否

2.4 现场随机抽查2种以上疫苗，查看是否有生物制品每批检验合格证复印件：

（1）是 （2）否

2.5 请列出2010年使用第二类疫苗的种类疫苗的种类和数量

填表人＿＿＿＿＿＿ 填表日期＿＿年＿＿月＿＿日

验收人＿＿＿＿＿＿＿ 复核日期＿＿年＿＿月＿＿日