2023年7月18日发(作者：)

72●国际循证指南共识●《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第8期2013ESC肾动脉交感神经消融术专家共识解读卢成志（天津市第一中心医院　心血管病中心，天津　300192）高血压是临床最常见的慢性病之一。大约5%～10%的高血压患者对药物治疗抵抗，即联合3种或3种以上不同种类降压药物（包括利尿剂），且达到最大或最高耐受剂量，血压仍＞140/90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）的患者，（其中，糖尿病患者＞130～139/80～85mmHg，慢性肾病患者＞130/80mmHg）被称为顽固性高血压[1]。顽固性高血压可以增加心血管事件风险，但在治疗选择上非常有限。目前，非侵入性治疗策略主要是建立在生活方式干预和药物治疗的基础之上。然而，肾动脉交感神经消融术（RDN）提供了一个以肾交感神经为靶点的新方法，2007年该技术进入临床，近5～6年来，已证实可以降低顽固性高血压患者交感神经活性、去甲肾上腺素溢出以及血压水平[2]。2013年4月25日EuropeanHeartJournal杂志公布了“2013欧洲心脏病学会（ESC）肾动脉交感神经消融术专家共识”（以下简称“该共识”）[3]。该共识为内科医生、介入医师和医务人员提供了患者入选标准、有效性、安全性、局限性和RDN潜在的新适应证。为国际上关于该项技术最新的指导性文件。1　RDN技术的有效性评价目前RDN术主要是基于两项临床试验：起始验证研究SymplicityHTN-1和多中心、前瞻性、随机化临床研究SymplicityHTN-2[2-4]。研究观察RDN术分别对45例和106例顽固性高血压患者的有效性。基线血压分别为177/100mmHg和178/96通讯作者：卢成志　E-mail：*************mmHg，平均应用4种或以上降压药物。RDN术使收缩压和舒张压显著降低，1个月时为-14/-10mmHg（P＝0.026），24个月为-32/-14mmHg（P＝0.001）。目前36个月长期随访的非随机化小型研究证实了33和19mmHg（P＜0.01，n＝34）的持续性血压降低效应。在32例患者的亚组进行家庭自测血压评估显示血压降低20/12mmHg（P＜0.0001），而对照组的40例患者血压降低2/0mmHg。RDN术后24小时动态血压监测（ABPM）显示血压下降程度与预期相同，比所观察到的诊所血压低（11/7mmHg；P＝0.007，n＝20）。对治疗的有效定义为第6个月随访时收缩压（SBP）＞10mmHg并且包括84%的患者。RDN治疗起效时间：RDN术后交感神经重新调定是一个缓慢进展的过程，血压出现明显降低通常需要数周至数月时间，患者和治疗医师不能期望术后血压很快达到较低水平，SymplicityHTN-1研究证明随时间延长疗效越来越明显，有效患者比例越来越大。但应当明确目前行RDN术是为了改善服用传统降压药物但血压水平仍难以控制患者的血压情况。SymplicityHTN-1和HTN-2研究结果均显示RDN术在血压下降的基础上能减少服用部分降压药物，但该方法不是高血压的治愈方法。2　RDN适应证的选择目前RDN主要用于治疗顽固性高血压，而在非顽固性高血压以及交感神经兴奋性增高疾病上RDN治疗还处于研究阶段。根据目前研究资料显示，顽固性高血压接受《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第8期RDN术治疗为足量应用至少3种不同种类的降压药物（其中1种为利尿剂，SBP≥160mmHg），2型糖尿病患者（≥150mmHg的患者）适合行RDN术。在特定的中心，＞140/90mmHg的血压难以控制也可以考虑行RDN术。诊所血压值较高时需进行动态血压监测排除假性顽固性高血压。尤其诊所血压一直高于非诊所血压（日间平均血压＜135mmHg）的患者应考虑假性顽固性高血压。顽固性高血压患者考虑行RDN术前，应由高血压专科医生对患者进行仔细评估[5]。患者选择行RDN术前应把优化降压药物和鉴定生活方式两种因素作为检查的一部分。特别强调盐皮质激素受体阻断剂（醛固酮、依普利酮）可以增加潜在获益，尤其对于顽固性高血压患者。然而，这些药物对于肾功能降低和已经阻断肾素血管紧张素系统的患者长期安全性值得关注。因此，一般只有患者应用盐皮质激素阻断剂治疗失败才考虑行RDN术。继发性高血压包括肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、睡眠呼吸暂停综合征和原发性醛固酮增多症，这些都需除外。图3总结了考虑行RDN术前的患者筛查过程。UncontrolledhypertensionExcludepseudoresistanceLifestylemodicationScreenforsecondarycausesSpecictherapyTherapyresistanthypertension(conrmedbyABPM)OptimizedrugtreatmentPersistenceofresistanthypertensionRenaldenervation图3患者选择流程图[6]根据Symplicity研究的排除标准，为了使RDN术安全进行，以下标准也应作为补充：既往行肾动脉介入治疗（球囊血管成形或支架术）、肾●国际循证指南共识●73动脉硬化（定义为肾动脉狭窄＞50%）、表现为多支肾动脉主干或肾动脉主干直径＜4mm或长度＜20mm。尽管RDN术可能对于中重度慢性肾病患者是安全有效的，但仍需保留一定的肾功能[GFR≥45ml/（min·1.73m2）]。通过目前有效临床证据概括了行RDN术的标准。顽固性高血压患者服用降压药物时经常出现的不良反应也应被考虑在内。迄今为止，没有研究观察行RDN术后患者对于各种药物的耐受情况，尽管这可能会产生相关问题。因此，这时并不常规推荐。然而，患者对药物耐受或出现明显不良反应时选择RDN术治疗是合理的。行RDN术前需要考虑以下几方面：①诊室血压：SBP≥160mmHg（≥150mmHg2型糖尿病患者）；②使用3种或3种以上抗高血压药物，包括利尿剂；③生活方式改变；④排除继发性高血压；⑤使用ABPM排除假性高血压（平均血压＞130mmHg或平均日间血压＞135mmHg）；⑥术前肾功能[GFR≥45ml/（min/1.73m2）]；⑦肾动脉解剖条件：无肾动脉狭窄、未接受过肾动脉介入治疗、无副肾动脉[2,4,5]。3　RDN术的安全性评价在Simplicity研究中，98%（201/209）的手术患者无并发症。研究中出现过以下并发症：3例患者主动脉瘤、1例患者泌尿系感染、1例患者背痛、1例患者由于评估感觉异常使住院时间延长、1例患者放置导管时出现肾动脉夹层、7例患者（13%）手术过程中出现迷走神经反射，以上并发症都通过服用阿托品缓解。6个月时对130例行RDN术的患者行肾血管影像检查发现，有1例患者可能发展为不需要治疗动脉硬化病变。2例报道行RDN术后由于发展为肾动脉狭窄出现血压继发性升高，但尚不清楚肾动脉狭窄是否由于消融手术和（或）导管操作诱发或促进，肾动脉狭窄迅速发展是否为疾病的自然发展过程[7-8]。值得关注的是RDN术对肾功能的影响。在SymplicityHTN-1研究中对64例患者随访24个月，随访第1年评估其肾小球滤过率（eGFR）仍然稳定，而目前随访2年的eGFR中只有10例患者是74●国际循证指南共识●有效的。在这10例患者中，eGFR降低了16ml/（min/1.73m2），被认为与调整利尿治疗有关，已有对100例顽固性高血压和残余肾功能患者尿蛋白排泄情况的研究，该研究证实RDN术使存在微量和大量蛋白尿的患者数量减少，并在6个月内没有对eGFR或肾动脉结构产生不利影响。在Symplicity研究中，出于安全性考虑并没有入选eGFR＜45ml/（min/1.73m2）的患者。初步显示RDN术对于中重度慢性肾病患者也是安全有效的[9,10]。已有RDN术对心肺运动试验生理反应作用的测试报道。RDN术可以显著降低静息、最大运动强度和恢复时的血压。而运动期间的心率反应和氧耗能都保持得很好。另一个需要关注的问题是关于1950年外科交感神经切除术治疗顽固性高血压时出现的不良反应，肾脏神经消融术是否也可能会出现直立体位性低血压？幸运的是，该不良反应看起来并不会发生在RDN术中。近期有研究针对体位变化时的血压变化进行观察，并没有出现术后直立性低血压反应。4　RDN的疗效判断标准4.1　近期疗效　目前还没有一种简单的检测方法来确定消融手术是否完全或部分有效或无效，仍缺乏相关参数来预测RDN术可能出现的反应和是否完全成功。并非所有患者都对治疗有反应或出现血压降低，基线收缩压已经被看作是血压降低程度的预测因素。在SymplicityHTN-2研究中，服用中枢抗交感神经药物后有显著血压反应被认为是一个预测因素。RDN术使血压降低的确切机制尚未完全明确。RDN术可能使总的血管外周阻力降低、肾素释放减少和水盐调节改善；测量腓神经中的交感神经通路显示RDN术后交感活性也同时降低，显示术后全身交感神经活性都降低，最可能的原因是降低了传入中枢神经系统输入导致中枢交感发放减少。但是，也有研究显示RDN术后并没有出现全身血压明显降低的反应，肌交感神经活性也没有变化。与上述研究不同的是，在更大规模的病例对照研究中显示确诊为顽固性高血压的患者出现轻微的多单位肌交感神经激活（MSNA）和显著的单单位MSNA《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第8期降低[11]。4.2　远期效果　SmyplicityHTN-1研究结果显示降压作用持续36个月且逐渐趋于稳定，此随访数据是令人鼓舞的，因为它们显示了持续的血压降低效应，显著和功能性的肾神经再生是不可能出现的。RDN的效应是否会维持或超过目前所记录的36个月仍不确定。因为动物研究和移植试验证明肾交感神经有再生能力。因此，手术的长期有效性仍然是一个重要的问题。Symplicity研究和其他资料（认为RDN可能并不能如降低诊所血压一样有效地降低动态血压）中，RDN术对于日间、夜间和平均血压的影响还很有限。一个多中心对于超过300例行RDN术患者的分析显示，根据诊所血压和动态血压监测结果，手术显著降低顽固性高血压患者诊所血压、24小时平均血压、日间和夜间血压，并且可以增加血压达标患者的比例。与一些降压药物大量长期随访研究相比，目前还没有关于RDN术对心脑血管疾病死亡和全因死亡产生影响的研究。尽管其可能对预后有改善作用，但需要在将来的研究中确定这种治疗的作用。SymplicityHTN-3是多中心、前瞻性、单盲、随机对照研究，其入组的患者来自美国，该研究是为了解答安慰剂效应是否对RDN术结果产生偏倚，我们也期待此研究会解答一些尚未明确的问题。此外，共识中也介绍了已通过CE认证的5种新设备，除Symplicity外，其他几种临床数据还较少，需要更大规模、多中心试验来评价[12-14]。总之，2013ESC肾动脉交感神经消融术专家共识对此项技术的规范化开展提供了参考和帮助。参考文献[1]SaradisPA,anthypwrtension:anoverviewofevaluationandtreatment[J].JAmCollCardiol2008,52(22):1749-1757.[2]KrumH,SchlaichM,WhitbournR,er-basedrenalsympatheticdenervationforresistanthypertension:amulticentresafetyandproof-of-principlecohortstudy[J].Lancet2009,373(9671):1275-1281.[3]FelixMahfoud1,ThomasFelixLuscher,BertAndersson,consensusdocumentfromtheEuropeanSocietyof《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第5卷第8期Cardiologyoncatheter-basedrenaldenervationEur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