2024年4月16日发(作者：)

天津医药2021年2月第49卷第2期

165

临床研究

危重症脓毒症并发急性肾损伤进展至慢性肾脏病

危险因素分析

陈德珠，曾繁琨，钟建，张力

摘要：目的探讨危重症脓毒症并发急性肾损伤（AKI）患者进展至慢性肾脏病（CKD）的危险因素。方法纳入

重症医学科收治的脓毒症并发AKI患者共134例，根据出院后3个月肾功能随访将患者分为进展至CKD组（CKD组）

和未进展至CKD组（非CKD组），分析脓毒症并发AKI的临床特点，探讨脓毒症并发AKI进展至CKD的危险因素，采

用受试者工作特征（ROC）曲线评估各危险因素对AKI进展至CKD的预测价值。结果134例脓毒症并发AKI患者

中40例（29.9%）进展至CKD。和非CKD组（n=94）相比，CKD组患者序贯器官衰竭评分（SOFA评分）、血肌酐和乳酸

水平较高，使用机械通气、肾脏替代治疗、AKI分级≥2级者比例较高，预估的肾小球滤过率（eGFR）、血清白蛋白水平

较低（P＜0.05）。血肌酐和乳酸水平升高、AKI分级≥2级、低白蛋白血症是脓毒症并发AKI进展至CKD的独立危险因

素。ROC曲线显示，血肌酐≥158.7μmol/L对于预测脓毒症并发AKI患者进展至CKD具有较高的特异度和敏感度（曲

线下面积0.875，P＜0.001）。结论

ICU脓毒症并发AKI患者的预后。

中图分类号：R515.3，R692

严密监测血肌酐、乳酸、白蛋白水平和AKI分级，尽早纠正危险因素有助于改善

关键词：脓毒症；急性肾损伤；慢性肾脏病；危险因素；肾脏预后

文献标志码：ADOI:10.11958/20202395

Analysisofriskfactorsofsepsis-inducedacutekidneyinjuryprogressingto

chronickidneydisease

DepartmentofIntensiveCareUnit,ShundeHospitalofGuangzhouUniversityofChineseMedicine(ShundeDistrictHospitalof

ChineseMedicineofFoshanCity),Foshan528300,China

chronickidneydisease(CKD)s

Abstract:ObjectiveToinvestigatetheriskfactorsofsepsis-inducedacutekidneyinjury(AKI)progressingto

Atotalof134sepsispatientsfromintensivecareunitof

CHENDe-zhu,ZENGFan-kun,ZHONGJian,ZHANGLi

Singtothe3-monthfollow-upofrenal

group(non-CKD,n=94).Theclinicalcharacteristicsofpatientswithsepsis-inducedAKIandtheriskfactorsofprogressing

s

kingcharacteristiccurve(ROC)ofsubjectswasusedtoevaluatethepredictivevaluesofrisk

functionafterdischarge,thepatientsweredividedintoprogressiontoCKDgroup(CKD,n=40)andnon-progressiontoCKD

Therewere40patients(29.9%of134patients)withsepsis-

edwithnon-CKDgroup,therewereahigherSOFAscore,bloodcreatinine,

lactateandhigherproportionofmechanicalventilation,renalreplacementtherapy,AKI≥2grade,andlowerlevelofeGFR

veshowedthattheincreasedserum

creatinine(≥158.7μmol/L)wasimportantindexwithhigherspecificityandsensitivityforpredictingtheprogressionof

sepsis-inducedAKItoCKD(AUCwas0.875,P＜0.001).Conclusion

septicAKIinICU.

serumcreatinine,lactate,albuminlevelsandAKIgrading，isconducivetoimprovetherenalprognosisofpatientswith

Keywords：sepsis;acuterenalinjury;chronickidneydisease;riskfactors;renaloutcome

hserumlevelsofcreatinineandlacticacid,AKI≥2andhypoalbuminemiawere

Closemonitoringtherelatedriskfactors，suchas

作者单位：广州中医药大学顺德医院（佛山市顺德区中医院）重症医学科（邮编528300）

作者简介：陈德珠（1980），男，硕士，主任医师，主要从事重症感染、器官功能障碍等危重症方面的临床研究。E-mail：137****************

166

kidney

脓毒症是危重病患者中引起急性肾损伤

injury，AKI）最常见的病因

（acute

［1］

，在脓毒症患者

中AKI的发生率为40%~50%

［2］

AKI后，其住院病死率可增高6~8

。脓毒症患者发生

倍

［2-3］

，且可增加远

期进展至慢性肾脏病（CKD）的风险

［4］

。由于急性损

伤的肾功能未能完全恢复，CKD进展至终末肾脏病

的风险明显升高，给个人、家庭和社会带来沉重的医

疗负担。研究脓毒症并发AKI的患者进展为CKD的

危险因素对于早期干预及延缓AKI患者肾功能持续

进展具有一定的临床价值。本研究拟探讨重症医学

科（ICU）脓毒症并发AKI患者进展至CKD的危险因

素，为改善脓毒症并发AKI患者的肾脏预后提供

参考。

1对象与方法

1.1研究对象收集2017年1月1日—2019年12月31日广

州中医药大学顺德医院ICU收治的危重症患者并进行回顾

性分析。入选标准：年龄＞18岁；符合脓毒症的诊断标准；住

院期间2次血肌酐检测符合AKI诊断标准；出院后至少有3

个月以上的血肌酐随访数据。排除标准：

CKD3

患者入院时已进入

或尿路梗阻导致的

级或长期行肾脏替代治疗；

AKI；由肾小球肾炎、

应用肾毒性药物或对比剂

肾血管性疾病、间质

性肾炎、肾小球坏死及泌尿系统梗阻等原因导致的AKI；入

住ICU时间小于48h；肾移植术后患者；截肢术后患者；出院

后3个月内死亡患者。最终共纳入134例患者。

1.2数据收集收集患者入住ICU的基线资料，包括年龄、

性别、体质量指数（BMI）、基线急性生理功能和慢性健康状况

评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分、格拉斯哥昏迷（GCS）评分、序

贯器官衰竭评分（SOFA评分）、既往合并疾病（高血压、糖尿

病、冠心病、脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、贫血、

高尿酸血症）、基线血肌酐（住院期间多次血肌酐检测值的最

低值）、基线预估的肾小球滤过率（eGFR）、白细胞计数、血红

蛋白、中性粒细胞计数、血小板、胆固醇、三酰甘油、血清白蛋

白、血红蛋白、尿酸、乳酸、降钙素原、C反应蛋白（CRP）、红细

胞沉降率、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间

APTT）、D-二聚体，同时记录患者住院期间是否使用有创机

械通气、是否使用血管活性药物、是否使用持续性肾脏替代

治疗（CRRT）、平均住院时间、AKI2级及以上所占比例、感染

部位（肺部感染、消化道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、血

源性感染、感染部位不确定）。随访所有脓毒症并发AKI患

者出院3个月后肾功能情况，eGFR＜60mL/（min·1.73m

2

）定

义为

m

AKI进展至CKD组（CKD组），eGFR≥60mL/（min·1.73

2

）定义为AKI未进展至CKD组（非CKD组）。

1.3相关定义脓毒症AKI定义为由脓毒症引起的AKI，患

者同时符合脓毒症和急性肾损伤的诊断标准，并排除明确存

在的其他导致AKI的非感染因素，如使用造影剂或肾毒性药

物、

2016

泌尿系梗阻、

年发布的Sepsis-3

慢性肾功能不全急性加重。脓毒症采用

诊断标准

［5］

。AKI的诊断和分级参照

TianjinMedJ,February2021,Vol.49No.2

2012

CKD

1.4

流行病协作研究

年改善全球肾脏病预后组织

统计学方法所有数据采用

（CKD-EPI）公式计算

（KDIGO）标准

［6］

判定。按

IBMSPSS

eGFR

23.0

。

统计软件进

行分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（

x±s

）

表示，2组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用M

（P

25

，P

75

）表示，2组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数

资料以例

1

（%）表示，2组间比较采用χ

2

检验

展与未进展至

时采用Fisher

0.01的变量纳

CKD

确切概率法）

（当理论频数小于

入多

比较差异有统计学意义的变量，

。筛选脓毒症并发AKI

因素Logistic分析，纳入变

入选

患者进

量采

P＜

Forward”方法。绘制受试者工作特征（ROC）曲线，分析最佳

用

截断值和ROC曲线下面积（AUC）以评估预测效能。P＜0.05

为差异有统计学意义。

2结果

2.1脓毒症并发AKI患者的临床特点134例脓毒

症并发

50

其余依次为血源性感染

例；感染部位均以肺部感染

AKI患者的平均年龄（54±7）岁，男84例，女

（43例，

（

32.1%

47例，

）

35.1%

、皮肤软组织

）多见，

感染（16例，11.9%）、消化道感染（14例，10.4%）、尿

路感染

0.7%

例。

）

40

。

（13

例

AKI

例，

（29.9%

1级

9.7%

）

88

）

患者经

例，

和感染部位不确定者

AKI

（1例，

3个月以上肾功能随访，

2级26例，AKI3级20

最

终进展至CKD。

2.2脓毒症并发AKI患者进展和未进展至CKD患

者临床特点比较与非CKD组相比，CKD组SOFA

评分、

CRRT

血肌酐和乳酸水平较高，

白蛋白水平较低，

治疗、AKI2

使用机械通气、使用

差异有统计学意义

级及以上的比例较高，

（P＜

eGFR

0.05）

、

；

血清

2组

间其余指标比较差异无统计学意义，见表1。

2.3脓毒症并发AKI患者进展至CKD的危险因素

分析建立Logistic回归模型，以脓毒症并发AKI患

者进展至CKD作为因变量（非CKD=0，CKD=1），以

表1中P＜0.01的变量作为自变量，连续变量按照2

组总均值进行分段，转化为二分类变量，纳入血肌酐

（

mmol/L=1

≥134.5μmol/L=1

1

为自变量，

，＜27.0

，

g/L=0

＜2.7

）

mmol/L=0

，＜134.5

和AKI分级

）、

μmol/L=0

（

血清白蛋白

）、

≥2级=1，＜

（

乳

≥27.0

酸（≥2.7

2级=0

g/L=

）作

Logistic

血症、低血清白蛋白血症、

回归分析。结果显示，

回归过程采用“Forward”方法进行多因素

AKI分级

血肌酐升高、

≥2级是脓毒症并

高乳酸

发AKI患者进展至CKD的独立危险因素，见表2。

2.4ROC曲线评估血肌酐、乳酸和血清白蛋白对脓

毒症并发AKI患者进展至CKD的预测价值ROC

曲线结果显示，血肌酐≥158.7μmol/L对于脓毒症并

发AKI患者进展至CKD具有较好的预测价值，

“

（

天津医药2021年2月第49卷第2期

167

表12组间临床基线资料比较

Tab.1Comparisonofclinicalbaselinedatabetweenthetwogroups

组别

CKD组

组别

n

年龄（岁）男性

40

54±6

0.839

53±7

BMI（kg/m

2

）

APACHEⅡ评分GCS评分SOFA评分

血肌酐（μmol/L）

eGFR［mL/（min·1.73m

2

）］

128.4±22.9

148.8±35.6

3.962

＊＊

56.8±28.4

44.6±22.5

2.412

＊

贫血

8（8.5）

0.986

6（15.0）

乳酸

非CKD组

9460（63.8）23.1±4.1

24（60.0）23.5±2.9

0.176

高血压

0.560

25.0（19.0，30.0）13.0（10.0，15.0）10.0（8.0，12.0）

0.938

▲

0.548

▲

0.048

▲

t

、

χ

2

或

P

非CKD组

CKD组

组别

25.0（19.0，31.0）12.0（9.0，15.0）11.0（10.0，12.0）

糖尿病冠心病脑血管疾病

5（5.3）

2（5.0）

0.006

血红蛋白（g/L）

129.2±22.1

129.3±25.4

高尿酸

血症

14（35.0）

降钙素原

（μg/L）

5.5±0.7

5.8±0.4

0.457

3.305

0.023

恶性肿瘤慢性阻塞性肺疾病

6（6.4）

1.393

5（12.5）

尿酸

24（25.5）

11（27.5）

0.056

18（19.1）

9（22.5）

0.196

5（5.3）

2（5.0）

0.006

胆固醇

4.5±0.9

4.7±1.1

1.100

APTT（s）

63.3±18.5

66.8±36.0

0.731

16（17.0）

11（27.5）

三酰甘油

2.0±0.9

1.9±0.7

0.626

1.915

血清白蛋白

（g/L）

28.8±9.0

22.9±7.3

使用机械

通气

34（36.2）

22（55.0）

4.090

＊

4.049

＊＊

t

、

χ

2

或

P

白细胞计数

（×10

9

/L）

13.2±2.2

13.3±2.8

0.221

CRP

中性粒细胞

9.4±1.2

9.3±1.3

0.431

血小板计数

192.6±57.4

188.5±47.3

0.398

（×10

9

/L）

非CKD组

19（20.2）

CKD组

组别

非CKD组

CKD组

组别

非CKD组

CKD组

＊

计数（×10

9

/L）

（mmol/L）（mmol/L）（μmol/L）（mmol/L）

393±124

415±127

使用血管

活性药物

41（22.3）

22（55.0）

1.460

1.029

2.6±0.8

3.011

＊＊

治疗

19（20.2）

15（37.5）

感染部位

不确定者

0（0）

1（2.5）

2.368

4.429

＊

3.1±0.8

t

、

χ

2

或

P

红细胞沉降率

（mm/1h）

22.6±10.8

25.2±11.1

1.352

（mg/L）

21.6±10.4

1.404

19.3±9.2

PT（s）

16.5±8.2

18.9±9.3

1.590

D-二聚体

（μg/L）

使用CRRT

1342±215

924±189

1.424

t

、

χ

2

或

P

AKI2级及以上

22（23.4）

16.669

＊＊

24（60.0）

平均住院

15.0±4.0

16.0±5.0

1.226

时间（d）

肺部感染

32（30.8）

15（37.5）

0.595

消化道

感染

尿路感染

8（8.5）

0.510

皮肤软组织

感染

13（13.8）

3（7.5）

1.069

血源感染

30（31.9）

13（32.5）

0.004

11（17.3）

3（7.5）

2.231

t

、

χ

2

或

P

5（12.5）

Tab.2

表2

变量

血肌酐

乳酸

＊＊

▲

P＜0.05，P＜0.01；

Mann-WhitneyU检验P值；表中数据描述形式为

x±s

、例（%）或M（P

25

，P

75

）

RiskfactorsofprogressingtoCKDinpatients

withsepsis-inducedAKI

脓毒症并发AKI患者进展至CKD的危险因素分析

Β

1.057

-0.168

0.987

0.686

Waldχ

2

9.386

4.853

7.129

5.975

P

＜0.001

0.017

0.002

0.011

2.857

1.986

0.845

2.683

OR

2.032~3.852

1.058~2.376

0.812~0.978

1.769~3.046

95%

CI

血清白蛋白

AKI分级

AUC＞0.75，特异度和敏感度均较高，见表3。

Tab.3

表3

变量

血肌酐

血乳酸

Diagnosticvalueofclinicalindicatorsinpredicting

临床指标预测脓毒症并发AKI患者进展至

CKD的诊断价值

0.875（0.807~0.943）158.7μmol/L

0.743（0.689~0.835）3.1mmol/L

AUC（95%

CI

）

截断值敏感度（%）特异度（%）

81.8

71.9

66.1

71.1

68.3

56.0

theprogressionofsepsisassociatedAKItoCKD

血清白蛋白

0.723（0.624~0.822）25.8g/L

3讨论

脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的

危及生命的器官功能障碍，疾病进展快，病死率高，

住院时间长，医疗花费高。脓毒症患者由于炎症导

致细胞缺氧和氧化应激、肾脏血流动力学变化、肾脏

血流灌注不足、细胞因子和趋化因子介导肾小管细

胞损伤和凋亡等病因共同作用，最终可导致肾脏损

伤，诱发AKI

［7］

。研究发现，ICU危重症患者中发生

脓毒症者病死率为45.2%，并发AKI后其病死率可

高至74.5%

［8］

。即使脓毒症并发AKI后肾功能得以

恢复，AKI导致的肾小管上皮细胞和血管内皮细胞

受损仍未能得到完全修复，因此导致肾脏纤维组织

增生和肾脏纤维化，最终增加CKD和终末期肾脏病

的发生风险

［9］

。目前尚鲜见关于脓毒症并发AKI患

者进展至CKD的研究，探讨其进展至CKD的危险因

素可以为临床医生早期识别脓毒症并发AKI肾脏进

展的危险因素并积极进行干预提供依据。

在本研究中，脓毒症并发AKI的患者有29.9%

进展至CKD。与非CKD组相比，CKD组SOFA评分、

血肌酐和乳酸水平较高，使用机械通气、使用CRRT

治疗、AKI分级≥2级的比例较高，eGFR、血清白蛋白

水平较低。由此提示，脓毒症并发AKI患者肾功能

预后较差，其基础疾病状态较差，病情相对危重，且

营养状态和基础肾功能较差。SOFA评分作为全身

168

性感染相关性器官功能衰竭评分，研究证实其与脓

毒症并发AKI的肾功能预后相关

［10］

。乳酸作为体内

无氧酵解的正常产物，乳酸合成增多常提示细胞氧

利用障碍，机体无法正常摄取氧以减少无氧酵解，从

而导致肾小管上皮细胞缺氧坏死，进而引起肾脏功

能受损。此外，血清白蛋白对于维持机体内环境稳

态，与胆红素及氧自由基等物质结合承担运输载体

等方面具有重要的意义。既往有研究表明，血清白

蛋白低于35g/L可影响AKI患者的临床预后

［11］

；而

临床使用机械通气比例较高的脓毒症患者常常提示

病情较重，以及伴随的血流动力学紊乱等因素可加

重脓毒症AKI患者的肾脏进展。

本研究进一步分析脓毒症AKI患者进展至CKD

的相关危险因素。较高的血肌酐水平、

AKI

乳酸升高、

毒症并发

分级≥2

AKI

级比例较高以及低血清白蛋白血症是脓

患者进展至CKD的独立危险因素。

血肌酐水平和AKI分级≥2级的比例越高提示肾小

球滤过功能受损严重，肾脏完全修复时间延长，因此

在疾病的早期采取积极有效措施防止肾脏损伤加重

和血肌酐进行性升高，有助于改善脓毒症AKI患者

的肾脏预后。此外，机体乳酸水平升高常提示机体

处于器官灌注不足和缺氧状态，且乳酸水平升高的

患者容易进展至脓毒症休克，进而引起机体血流动

力学改变，导致肾脏灌注不足和缺血缺氧加重，从而

加重肾脏损伤。近年来也有研究发现，乳酸与中心

静脉血氧饱和度的比值能够较好地评估休克患者病

情危重程度及预后

［12］

。与此同时，低白蛋白血症也

是预测脓毒症AKI患者进展至CKD的独立危险因

素。血清白蛋白较低常提示机体营养状态低下，白

蛋白合成受损，同时可能因肾小球滤过屏障受损导

致漏出增加，在一定程度上可加重肾功能损伤。因

此，临床上对于合并高危因素的脓毒症并发AKI的

患者，严密监测危险因素不仅能够早期延缓AKI的

进展，而且有助于改善该类患者的肾脏预后。另外，

本研究还发现，血肌酐升高对脓毒症并发AKI患者

进展至CKD具有较高的临床预测价值。血肌酐大

于158.7μmol/L的患者临床进展至CKD的风险明显

增加。

本研究探讨了脓毒症并发AKI患者进展至CKD

的危险因素，对于指导临床改善脓毒症并发AKI患

者的肾脏预后具有一定的临床价值。但本研究为单

中心回顾性分析，样本量相对较小，需要大样本、前

瞻性、多中心临床研究进一步证实。此外，本研究仅

TianjinMedJ,February2021,Vol.49No.2

分析脓毒症并发AKI患者的肾功能预后，缺乏对于

患者远期死亡等其他临床预后的观察和分析，值得

进一步的随访和研究。

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收稿

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（本文编辑李国琪）