2024年4月2日发(作者：)

402

JBengbuMedColl,March2023,Vol.48,No.3

·护理学·[文章编号]1000鄄2200(2023)03鄄0402鄄04

高血压脑出血病人神经内镜血肿清除术后

预后不良发生率及相关因素分析

艾摇昕

1

,苏摇杰

2

,姚摇美

1

,白摇华

3

,杨摇鹏

4

[摘要]目的:观察神经内镜血肿清除术治疗高血压脑出血(hypertensiveintracerebralhemorrhage,HICH)病人的预后不良发生

率及相关危险因素。方法:回顾性分析接受神经内镜手术治疗的152例HICH病人临床资料,均获得超过12个月随访。根据

术后1年Barthel指数(BI)将病人分为预后良好组(BI>60分)98例和预后不良组(BI臆60分)54例。比较2组病人年龄、性

别、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、是否发生中线偏移、术前出血量、出血部位、手术时机、手术时间、脑脊液循环通畅时间、术后颅

内压、血肿清除率、术前合并症进,并采用logistic回归分析探讨神经内镜术后预后不佳的危险因素。结果:单因素分析显示,

0.01),GCS评分和血肿清除率均高于预后不良组(P<0.05和P<0.01)。Logistic回归分析结果显示,术前出血量多(OR=

预后良好组术前出血量、发生中线偏移率、手术时机在晚期比例和脑脊液循环通畅时间均少于预后不良组(P<0.05~P<

1.638)、GCS评分低(OR=0.612)、手术时机晚(OR=2.750)和发生中线偏移(OR=3.677)均为HICH病人神经内镜术后预后

不良的独立危险因素(P<0.05~P<0.01)。结论:HICH病人神经内镜术前可通过缩短病人等待时间和减少出血量来提高预

后效果。

[关键词]颅内出血;高血压;神经内镜;血肿清除术

[中图法分类号]R651.1摇摇摇[文献标志码]A摇摇摇DOI:10.13898/.1000鄄2200.2023.03.030

Analysisontheincidencerateandrelatedfactorsofpoorprognosisinhypertensive

intracerebralhemorrhagepatientsafterneuroendoscopichematomaremoval

(ingRoom,mentofOphthalmology,mentofCardiology,mentofNeurosurgery,

TheAffiliatedHospitalofNorthChinaUniversityofScienceandTechnology,TangshanHebei063000,China)

[Abstract]Objective:Toobservetheincidencerateandrelatedriskfactorsofpoorprognosisinhypertensiveintracerebralhemorrhage

neuroendoscopichematomaremovalwereretrospectivelyanalyzed,ing

bleedingsite,operationtiming,operationtime,cerebrospinalfluidcirculationpatencytime,postoperativeintracranialpressure,hematoma

analysiswasusedtos:Theresultsofsinglefactoranalysis

AIXin

1

,SUJie

2

,YAOMei

1

,BAIHua

3

,YANGPeng

4

(HICH)s:Theclinicaldataof152HICHpatientstreatedwith

totheBarthelindex(BI)at1yearaftersurgery,thepatientsweredividedintothegoodprognosisgroup(98cases,BI>60points)and

badprognosisgroup(54cases,BI臆60points).Theage,gender,Glasgowcomascore(GCS),midlinedeviation,preoperativebloodloss,

clearancerate,andpreoperativecomplicatedwithchronicdiseaseswerecomparedbetweentwogroups,andthelogisticregression

showedthatthepreoperativebloodloss,midlinedeviationrate,proportionofoperationtimeinlatestageandtimeofcerebrospinalfluid

circulationpatencyingoodprognosisgroupwerelowerthanthoseinpoorprognosisgroup(P<0.05toP<0.01),andtheGCSscore

andhematomaclearancerateingoodprognosisgroupwerehigherthanthoseinpoorprognosisgroup(P<0.05andP<0.01).The

resultsoflogisticregressionanalysisshowedthatthehighpreoperativebloodloss(OR=1.638),lowGCSscore(OR=0.612),late

operationtime(OR=2.750)andmidlinedeviation(OR=3.677)weretheindependentriskfactorsofpoorprognosisinHICHpatients

theoutcomethroughshorteningthewaitingtimeandreducingtheamountofbloodloss.

摇

[收稿日期]2020-02-20摇[修回日期]2020-08-18

(MTKJ2018鄄271)

afterneuroendoscopicsurgery(P<0.05toP<0.01).Conclusions:ThepreoperativeneuroendoscopyinHICHpatientscanimprove

摇摇摇摇摇摇摇hematomaremoval

[Keywords]intracranialhemorrhage;hypertension;neuroendoscopy;摇

[基金项目]河北省医学科学研究课题计划项目(20191134);中国

煤炭工业协会科学技术研究指导性计划项目

[作者单位]华北理工大学附属医院1.手术室,2.眼科,3.心内科,

[作者简介]艾摇昕(1981-),女,主管护师.

4.神经外科,河北唐山063000

[通信作者]杨摇鹏,博士,主任医师.E鄄mail:@

摇

hemorrhage,HICH)是神经外科一种常见的急性脑血

管出血性疾病,具有发病急骤、病情危重、致残率和

致死率高等特点

[1]

。对临床确诊的HICH病人,应

及时采取有效治疗来降低颅内压力,缓解神经组织

摇高血压脑出血(hypertensiveintracerebral

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蚌埠医学院学报2023年3月第48卷第3期

压迫,恢复脑脊液循环,减少继发性脑损害,最大程

度挽救受损的神经功能。临床上对于出血量>

50mL且有脑疝表现病人,多采用开颅去骨瓣减压

血肿清除术

[2]

;对于出血量30~50mL的脑出血病

人,其治疗方法可以有多种选择

[1,3-4]

。其中神经内

403

全依赖。其中玉级和域级认定为预后良好,芋级和

郁级认定为预后不良

[1]

。预后不良发生率=预后

不良病例数/纳入总病例数伊100%。

比较2组病人年龄、性别比例、格拉斯哥昏迷评

分(GCS)、是否发生中线偏移、术前出血量、出血部

位、手术时机、手术时间、脑脊液循环通畅时间、术后

1d颅内压、血肿清除率、术前合并症(糖尿病、高血

脂、冠心病、脑卒中)等指标。

其中手术时机划分为超早期、早期和晚期

[8]

。

超早期:发病至手术时间臆6h;早期:发病至手术时

间6~24h;晚期:发病至手术时间>24h。

血肿清除率:分别于术前、术后1d行头颅CT

扫描,获取颅内血肿量;血肿清除率=(术前血肿

量-术后血肿量)/术前血肿量伊100%

[4]

1.4摇统计学方法摇采用t检验、字

2

检验、Kruskal鄄

Wallis秩和检验和多因素logistic回归分析。

2摇结果

2.1摇HICH病人预后不良的单因素分析摇所有病

人均顺利完成手术,术后随访时间12~19个月。

152例HICH病人中98例评定为预后良好,54例病

人评定为预后不良,预后不良发生率为35.5%(54/

152)。2组病人年龄、性别比例、手术时间、出血部

位、术后颅内压及是否有合并症差异均无统计学意

义(P>0.05);预后良好组术前出血量、发生中线偏

移率、手术时机在晚期比例和脑脊液循环通畅时间

均少于预后不良组(P<0.05~P<0.01),GCS评分

和血肿清除率均高于预后不良组(P<0.05和P<

0.01)(见表1)。

2.2摇HICH病人预后不良的多因素logistic回归分

析摇将单因素分析结果中差异具有统计学意义的相

关指标作为自变量,HICH预后作为因变量进行

logistic回归分析,结果显示,术前出血量多、GCS评

分低、手术时机晚和发生中线偏移均为HICH病人神

经内镜术后预后不良的独立危险因素(P<0.05~

P<0.01)(见表2)。

3摇讨论

镜下血肿清除术是近年来的研究热点,具有创伤小、

出血少、手术时间短、血肿清除率高和疗效确切等优

点

[1,3-5]

。而HICH病人即便得到及时手术治疗,死

亡率仍高达31.9%

[6]

,术后预后不良病人比例更

高,但查阅相关文献,未发现相关的临床数据。因

此,我们对在我院接受神经内镜血肿清除术治疗的

病人资料进行回顾性分析,探讨其预后不良发生率

及影响HICH预后的相关影响因素。现作报道。

1摇资料与方法

1.1摇一般资料摇回顾性分析2015年1月至2018

年9月在我院接受神经内镜手术治疗的HICH病人

237例的临床资料,将其中152例获得超过12个月

随访病人纳入研究。其中男95例,女57例;年龄

33~75岁;出血部位:基底节区51例,脑室46例,

额、枕、颞叶55例。根据术后1年时病人Barthel指

数(BI)分为预后良好组(BI>60分)和预后不良组

(BI臆60分)。此研究获得华北理工大学附属医院

伦理委员会批准。

纳入标准:(1)病人均符合中华医学会神经病

学分会脑血管病学组关于脑出血诊治指南(2019)

中HICH的诊断标准

[7]

;(2)有高血压病史;(3)出

血量30~60mL,无脑疝发生;(4)获得随访时间>

12个月。排除标准:(1)因脑外伤、颅内动脉瘤及血

管畸形破裂导致的脑出血;(2)颅内多发出血;(3)

凝血功能障碍者;(4)心、肺、肝肾等器官功能障碍,

不能耐受手术。

1.2摇手术方法摇病人全麻后取仰卧位,根据CT定

位血肿并确定皮肤切口,切开显露颅骨皮质,钻取

直径1.5cm骨孔,并根据情况适当扩大至2.0~

3.0cm,十字形切开硬脑膜,向靶点方向导入穿刺

针,轻旋导入脑牵开器,拔除管芯置入神经内镜与吸

引器,采用0毅和30毅内镜及其成像系统,清除脑室内

血肿,电凝活动性出血,止血材料覆盖于腔壁,缝合

硬脑膜及头皮。

1.3摇观察指标摇术后1年时采用BI指数评估病人

日常生活功能状态。玉级(100分):生活可自理,不

需要照顾;域级(61~99分):轻度功能障碍,生活基

本自理;芋级(41~60分):中度功能障碍,生活需要

帮助;郁级(臆40分):重度功能障碍,生活明显/完

摇摇HICH的发生与血管的解剖结构和病理改变有

关。首先,颅内的穿支动脉多直接由大动脉垂直发

出,因此,血管壁承受的压力较大;其次,在血压升高

这一内在因素的作用下,小动脉的血管博易发生玻

璃样变或纤维样变性,这样会增加穿支血管的脆性

并降低其弹性,待血压因情绪和劳累升高后诱发血

管破裂出血

[9]

。HICH的致病机制主要包括三个方

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JBengbuMedColl,March2023,Vol.48,No.3

摇摇神经内镜技术是“微创神经外科冶理念的典型

代表,其最大优势的视野清晰和创伤小,近年来该技

术在治疗HICH方面已趋于成熟。国内外文

献

[1,4-5]

报道,在“压力梯度冶作用下,神经内镜对血

肿的清除率要优于钻孔引流术和去骨瓣减压术,因

此术后疗效更佳。即便如此,在临床工作中,笔者发

现神经内镜术后部分病人的预后并不理想,部分仍

达不到生活自理的能力。导致HICH术后预后不良

的相关因素目前仍不清楚。钱章林等

[10]

通过临床

分析发现,年龄、术前血糖、血肿量、脑室积血、二次

手术、肺部感染等是影响病人短期(1个月)预后的

P

>0.05

面:首先,颅内血肿会直接压迫脑组织及脑神经,导

致脑脊液循环和脑代谢发生障碍

[1]

;其次,血凝块

可以释放凝血酶和红细胞代谢产物,不仅引发脑组

织代谢紊乱,还可作用到脑细胞可导致神经细胞坏

死或凋亡;再次,脑室内的出血会导致第三、四脑室

梗阻,严重者会因脑脊液循环通路急性梗阻而出现

中心型脑疝

[3]

。因此,治疗HICH的首要方案是及

时有效地清除颅内血肿,解除脑组织压迫,挽救濒临

缺失的神经功能

[8]

。

表1摇HICH病人预后不良的单因素分析(x依s)

因素

年龄/岁

性别

摇男

摇女

术前出血量/mL

GCS评分/分

手术时机

摇超早期

摇早期

摇晚期

32(32.65)

55(56.13)

11(11.22)

37(37.76)

28(28.57)

33(33.67)

34(34.69)

64(65.31)

86.8依6.1

4.5依0.7

26.7依4.5

35(35.71)

2

预后良好组

52.6依17.1

62(63.27)

36(36.63)

34.8依4.3

7.5依1.2

(n=98)

预后不良组

53.7依18.0

33(61.11)

21(38.89)

39.5依5.1

7.1依1.0

(n=54)

t

0.37

独立因素。李毅钊等

[11]

则认为,年龄、GCS评分和

手术方式与预后无明显关系,而血肿量、中线移位超

过10mm、血肿破入脑室和手术时机与病人预后密

切相关。

笔者认为,术后短期(1个月)效果尚不能代表

最终预后,病人还可通过康复锻炼获得更好恢复,而

李毅钊等

[11]

研究中并未给出预后好坏的分界点就

得出上述结论,其结果有待商榷。故在本研究中,笔

者在病人接受神经内镜术后1年时,充分参考

Barthel指数

[1]

分级标准后对病人预后进行划分,将

玉级、域级作为预后良好组,芋级、郁级作为预后不

良组,在此基础上进行组间相关因素的比较。单因

素分析发现,2组出血量、GCS评分、手术时机、出现

中线偏移、血肿清除率及脑脊液循环通畅时间差异

均有统计学意义;进一步logistic回归分析发现,术

前出血量、GCS评分、手术时机、出现中线偏移均为

0.07

*

>0.05

6.03

2.08

0.93

<0.01

<0.05

>0.05手术时间/min87.2依14.489.5依14.9

15(27.78)

19(35.19)

21(38.89)

14(25.93)

18(33.33)

22(40.74)

28(51.85)

26(48.15)

82.2依5.6

4.8依0.9

28.2依4.9

18(33.33)

36(66.67)

2.55

吟

<0.05

出血部位

摇基底节区

摇脑室

摇额/枕/颞叶

中线偏移

摇是

摇否

血肿清除率/%

脑脊液循环通畅时间/h

颅内压/cmH

2

O

摇有

摇摇*示字

值;吟示u

c

值

摇无

术前合并慢性病

2.19

*

>0.05

4.25

*

<0.05

4.58

2.28

1.91

<0.01

<0.05

>0.05

HICH病人术后预后不佳的独立危险因素。

影响预后的关键因素

[1-2,4-5,8]

。出血量越大,其占

位效应也越大,可使脑组织受到不同程度的挤压,轻

者出现脑水肿,重者可出现中线偏移甚至脑疝形

成

[5]

。有文献

[12]

报道,脑组织移位越大,所受的机

钱章林等

[10]

研究证实,病人入院时颅内出血量每增

加1mL,预后不良的风险增加5.1倍。脑出血量和

中线偏移看似两个不同的概念,但两者存在紧密联

系,是对血肿大小的直接和间接反映。李毅钊等

[11]

认为中线移位超过10mm则预示者病人预后不良,

因为中线结构移位同样代表着脑组织受压严重,会

影响局部脑脊液循环并导致脑代谢障碍。血肿清除

率被诸多文献

[1-2,4-5,11-12]

认为是影响病人预后的

独立因素,但在本研究中,统计分析结果并未将其最

终判定为影响预后的独立危险因素,可能与神经内

械损伤和缺血缺氧可能性越大,病人死亡率越高。

在有关HICH的诸多研究中,出血量是被认为

63(64.29)

0.09

*

>0.05

表2摇HICH病人预后不良的多因素logistic回归分析

指标

术前出血量/mL

GCS评分/分

手术时机

中线偏移

血肿清除率/%

脑脊液循环通畅时间/h

B

1.506

-2.121

1.056

0.973

-2.587

1.432

SE

0.771

1.059

0.407

0.556

1.421

1.673

Wald字

2

8.622

5.465

3.431

4.029

3.738

0.812

POR95%CI

<0.011.6380.030~0.430

<0.050.6120.256~0.937

<0.052.7501.126~3.558

<0.053.6771.362~6.889

>0.050.0690.032~3.781

>0.054.5733.286~7.995

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蚌埠医学院学报2023年3月第48卷第3期

镜对血肿的清除率较高(82.2%~86.8%)有关,少

量残存的血肿对脑组织不再形成持续的损害,且随

着时间的推移,血肿会逐步得到吸收。

GCS评分一直是急性脑外伤病情评估的一项重

e14123.

405

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2019,25(4):37.

血压脑出血的临床效果与安全性分析[J].中国内镜杂志,

要指标,反映病人的意识状态,为临床判断能否实施

手术提供重要参考,亦是评估病情及预后的重要指

标。管诚等

[13]

认为,GCS评分逸8分的脑出血病人

适于行神经内镜手术,当GCS评分臆7分时病人更

适合开颅手术。蒋文荣

[6]

发现,GCS评分臆7分的

病人死亡率明显增加。国外研究

[14]

证实,如果不考

虑出血部位,GCS评分是急性脑出血预后最强有力

的预测因子。本研究与上述文献结论相同,GCS评

分是病人意识状态的量化指标,发病后意识状态和

病情严重程度密切相关,较低的GCS评分与不良预

后相关。对于确诊为HICH的病人,除外手术禁忌

情况下尽快行清除血肿已成为神经外科医生的共

识。刘双江

[8]

根据发病至手的时间对病人进行分

组比较,发现超早期组(臆6h)的预后优良率最高

2%),早期组优良率居中(67.9%)。作为影响预后

的一项指标,及时有效地清除颅内血肿可以迅速缓

解脑组织压迫,减轻炎症反应,最终使病人获得更佳

的预后效果。

本研究存在以下不足:首先,目前HICH预后的

评价标准尚未统一,因此采用BI指数对预后效果进

行划分存在数据的偏倚;其次,由于神经内镜独有的

特点,常规手术中有意义的指标容易被剔除,因此还

需要在多种术式比较下的临床研究加以证实。

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(本文编辑摇卢玉清)

(上接第401页)

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(本文编辑摇卢玉清)

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