2024年2月21日发(作者：)

・686・中国老年学杂志2021年2月第41卷11

Alves

RC

,de

Oliveira

FRA,Pedrosa RP,et

al.

Predictors

of

coronary

7唐玉君，熊国祚,戴先鹏，等.药物洗脱支架对比传统腔内介入术

治疗下肢动脉硬化闭塞症的META分析〔J〕.西南军医,2018；20

(3)

：364-9.8

Jakob

L,

Georg

F,

Steffen

D,

et

al.

Drug-eluting

stents

versus

bare-

stent

thrombosis:

a

case-control

study〔

J〕.

J

Thromb

Thrombolysis,

2018；46(3)

：420-6.12李德奎，朱名安,程多智•冠心病患者发病48

h内Hcy、vWF和

metal

stents

in

acute

myocardial

infarction

with

cardiogenic

shock

组织因子促凝活性的变化及其与冠心病发病的关系〔J〕•心血

〔J〕.

Heart,2017；103(15)

：1177-84.9

Kobayashi

N,Ito

Y,Yamawaki

M,ei

al.

Differences

between

first-gen­eration

and

second-generation

dmg-eluting

stent

regarding

instent

管康复医学杂志,2018；27(6)

：620413朱婕，曹永涛,车红梅，等.血清白介素17、降钙素原及超敏C

反应蛋白水平对冠状动脉重度狭窄患者冠状动脉侧支循环形成

不良的诊断价值研究〔J〕.实用心脑肺血管病杂志,2018；26

(6)

：15-8,[2019-12-17

修回〕neoatherosclerosis

characteristics:

an

optical

coherence

tomography

a-

nalysisf

J]

.

Int J

Cardiovasc

Imaging,2018

；34(

14)

：1521-8.10张凯,许恒军.PCI术后支架内血栓形成的危险因素分析〔J〕.现

代仪器与医疗,2018；24(5)

：45-7,(编辑李男)棘突球囊与球囊拘禁在老年冠脉分叉病变介入治疗中的应用效果岳玉国1高健雄$邸军军1陈奕1王素芬I汤万胜1(1武警海警总队医院心内科，浙江嘉兴314000；2武警特色医学中心肾内科)〔摘要〕目的探讨棘突球囊与球囊拘禁技术在老年冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAD)患者经皮冠状动脉介入

(PCI)中处理冠脉分叉病变时的应用效果。方法

选取准备行PCI治疗的老年冠脉分叉病变患者90例，随机分为棘突球囊

组(47例)和球囊拘禁组(43例),PCI处理冠脉分叉病变时棘突球囊组使用棘突球囊预扩主支及导丝拘禁保护边支技术，而

球囊拘禁组使用普通球囊预扩及球囊拘禁保护边支技术,随访半年并复查冠脉造影，比较两组手术时间、造影剂用量、曝光时

间、冠脉夹层发生率、边支丢失率、边支支架植入率、主要不良心血管事件(MACE)发生率及复查造影时主支和边支支架内再

狭窄率。结果两组均无死亡病例，失访率及造影复查率无明显差异(P>0.

05)o棘突球囊组手术时间、造影剂用量、曝光时

间、冠脉夹层发生率、边支支架植入率均显著低于球囊拘禁组(均P<0.

05)，两组边支丢失率、MACE及主支和边支支架内再狭

窄率均无显著差异(均P>0.05)。结论PCI处理老年冠脉分叉病变过程中使用棘突球囊可减轻冠脉夹层的发生及对边支的

影响，从而减少边支支架置入,使手术更加安全快捷，减轻患者负担。〔关键词]棘突球囊;球囊拘禁技术;冠状动脉粥样硬化性心脏病;冠脉分叉病变;经皮冠状动脉成形术〔中图分类号〕R543.3

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202

(2021

)04®686_04;doi：

10.

3969/0059202.2021.04.005目前为止,冠状动脉介入(PCI)仍是治疗冠状

动脉粥样硬化性心脏病(CAD)的重要策略,虽然科

技的进步、器械的改进、经验的积累使PCI有了长足

棘突球囊处理这些易伴有钙化弥漫狭窄的冠脉分叉

病变的应用效果。1资料与方法1.1

一般资料

选取武警海警总队医院2016年6

的进步，但仍有一些问题亟待改进，其中之一便是冠

脉分叉病变。近年来,从双支架到单支架,从导丝保护到球囊

月至2018年6月准备行PCI治疗的,65岁及以上

冠脉分叉病变患者90例,随机分为棘突球囊组和球

囊拘禁组。冠脉分叉指病变同时或单独累及主支和

拘禁，介入治疗工作者对冠脉分叉病变的治疗方式

进行了不懈的探索。Ashida等⑴用棘突球囊处理

严重弥漫钙化狭窄病变，显示出比普通球囊更多的

重要分支血管,且狭窄程度M75%

,即Medina分型

中的

M(l,l,l)、M(l,0,l)和

M(0,1,1)冠脉病变。

优点，取得了一定的效果，但利用棘突球囊处理冠脉

分叉病变的报道较少。老年CAD患者冠脉病变多

呈弥漫性钙化并更多累及分支,本文旨在研究利用基金项目：嘉兴市科技计划项目(2019AD32169)棘突球囊组47例,其中男29例，平均年龄(71.5±

1&

7)岁，合并糖尿病15例、高血压40例;球囊拘禁

组43例,其中男27例，平均年龄(69.8±17.6)岁，

合并糖尿病14例、高血压38例;两组一般资料无显

通信作者:汤万胜(1981-)，男，主治医师，主要从事冠心病及外周血

管介入研究。第一作者:岳玉国(1969-)，男，硕士，副主任医师,主要从事冠心病及

著差异(P>0.05),具有可比性。患者及家属均对整

个研究过程知情同意且签署知情同意书。排除标

准:①对造影剂过敏者;②支架内再狭窄病变;③左

心律失常介入研究。

岳玉国等棘突球囊与球囊拘禁在老年冠脉分叉病变介入治疗中的应用效果第4期•

687

•主干累及冠脉前三叉病变；④慢性闭塞性病变

支支架于病变处，边支球囊跨越边支开口并突出支

（CTO）；⑤靶病变为桥血管病变;⑥囊扩张前存在夹

层或血栓的病变；⑦严重肝肾功能不全，或其他疾病

架2

mm,随即低压释放主支支架6

~8

atm,撤压并

保持主支球囊不动,造影确认边支开口无受累、血流

导致不能规范抗血小板或者稳定冠脉斑块治疗者；

⑧预期寿命低于半年，或者因其他原因不能或不愿

随访半年者。无损后，撤拘禁球囊;若边支轻度受累，则以6

atm

压力原位扩张边支球囊,后再撤出拘禁球囊;若明显

受累或闭塞,血流明显受损，则以>6

atm压力扩张

边支球囊,撤拘禁球囊，留边支导引钢丝，后沿主支

1.2治疗方法

在常规治疗基础上,围术期及术后

患者均按照规范行抗血小板及稳定动脉粥样硬化斑

块等治疗〔2,3）。pci当日术前6

h禁食，入径根据病

变特点、血管条件等由术者决定,Seidinger法穿刺动

导引钢丝放置药物洗脱支架，定位并打开主支支架,

后通过主支支架网眼再次放置导丝于边支远端并替

换前面置留的拘禁导丝，以大于原支架的释放压力

脉，经动脉鞘管给予普通肝素100

IU/kg,此后时间

每超过1

h追加肝素1

000

IU,常规完成左右冠脉造

影,根据病变特点及需要，可能选择的指引导管和导

引钢丝分别为

EBU、SAL、AL、AR、JL、JR

及

BWM、

SION、SION

blue、Runthrough、Pilot、Fielder-FC

等，放

压在原位的主支支架球囊,复查造影并撤主支支架

球囊，再次放置边支导引钢丝并置换原边支导引钢

丝，其余操作同棘突球囊组。PCI由3名副主任医

师以上的术者完成,术者的选择采用随机方式。患

者围术期均给予Qian等⑷推荐的水化方案，并嘱患

者多饮水。置导引钢丝于靶血管主支及分支远端。棘突球囊组

如考虑棘突球囊（日本Goodman公司）通过困难使

用小半顺应性预扩球囊低压预扩（4

~

6

atm），操作

中如棘突球囊仍不能通过病变采用掘进式扩张匍匐

1.3参数获得、随访及造影复查PCI手术时间、

造影剂用量、曝光时间、冠脉夹层发生率、边支丢失

率、边支支架植入率及其他并发症等均由专人记录,

随访方式包括电话、微信及门诊等，由指定医师完

前进通过狭窄病变，于狭窄处反复多次扩张以取得

满意血管直径。棘突球囊长度13

mm,直径为最小

成，除常规随访内容外还需记录复发心绞痛、急性心

肌梗死、严重心律失常、心力衰竭、非致命性脑卒中

血管宜径的1-

25倍，较预想预扩球囊小0.

25

mm,

扩张压力首先以2

atm使球囊充分打开，逐渐加压

及死亡等主要不良心血管事件（MACE）。半年后复

查造影，观察主支及边支支架内再狭窄（ISR）及相

到6

~

8

atm,最大14

atm，扩张时间30

~

60

s,缓慢

撤压并负压回抽球囊彻底回缩后移动。留置边支导

引钢丝，沿主支导引钢丝放置药物洗脱支架,通过支

应血管CTO

o

ISR标准:支架边缘2

mm及支架内靶

血管直径狭窄工50%

；CTO标准:TIMI血流<2级。1.4统计学处理

采用SPSS17.

0软件行/检验丸$

架网眼再次放置导丝于边支远端并替换拘禁导丝,

高压后扩支架至支架及贴壁良好,造影观察主支及

检验。边支情况,如主支达到预想结果无并发症,边支血管

无夹层且心肌梗死溶栓（TIMI）血流3级，则结束手

2

结

果术，如边支夹层、闭塞或血流

3级，则使用对

2.1冠脉分叉病变类型及所属冠脉比较两组所

吻球囊技术必要时使用Reverse

Crush术，边支置入

支架。球囊拘禁组使用预扩球囊反复多次扩张主支

涉及冠脉分叉病变类型（Medina分型）及所涉及冠

脉间差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。见

取得满意血管直径，分支预埋入1-5

mm球囊，置主

表1。表1两组所涉及冠脉分叉病变类型及所属冠脉比较〔"（％）〕组别

nMedina分型M(l.l.l)M(l,0,l)8(17.0)5(11.6)M(0,l,l)9(19.

1)前降支19(40.4)20(46.5)0.

339/0.

671涉及冠脉回旋支11(23.4)9(20.9)0.

080/0.

805右冠17(36.2)14(32.6)棘突球囊组球囊拘禁组4730(63.8)27(62.8)0.

279/0.

6604311(25.6)0.

538/0.

6130P值0.

529/0.

5560.

130/0.

8252.2

PCI过程、主要并发症及随访情况比较

棘突

显著差异（均P>0.05）。围术期及随访中两组均无

死亡病例。见表2。球囊组手术时间、造影剂用量、曝光时间、冠脉夹层

发生率、边支支架植入率均显著低于球囊拘禁组

2.3两组PCI术后6个月复查造影情况比较PCI

术后6个月，棘突球囊组39例（83.

0%

）完成冠脉

（均P<0.

05），两组边支丢失率.MACE发生率均无

•

688

•中国老年学杂志2021年2月第41卷造影复查，主支3支(7.7%),边支5支(12.8%)血

管发生ISR,未发现CTO血管；球囊拘禁组32例

主支1支(3.1%),边支2支(6.3%)O两组主支和

边支

ISR

率(H

=

0.

457,

P

=

0.

693

；/

=

0.

472,

P

=

(74.

4%

)完成冠脉造影复查，主支4支(12.5%),

边支有6支(1&

7%)血管发生ISR,相应CTO血管

0.

527)及

CTO

血管(/

=

1.

2369,

P

=

0.

451；/

=2.

508,

P

=

0.

200)均无显著差异。表2两组PCI过程、主要并发症及随访情况比较(亍±s)组别n手术时间(min)87.6+18.8造影剂用量(ml)108.9+26.7曝光时间(min)12.

9+5.

318.7+6.02.

5430.

013夹层发生率

边支支架

边支丢失率

MACE失访率5(%)〕5(10.6)6(14.0)造影复查率0(%)〕39(83.0)32(74.4)0.

9880.

439〔“(％)〕植入率〔支(％)〕〔支(％)〕3(6.4)〔71(%

)〕6(12.8)7(16.3)0.

2240.

767棘突球囊组47球囊拘禁组43/或X2值P值4(8.5)0(0.0)98.5+21.32.

3780.

020130.7+34.93.

1390.

00210(23.3)5.

1730.

03413(30.2)6.1961(2.3)1.1050.

4780. 2300.

7520.0143讨论本研究发现,球囊拘禁组边支丢率1例(2.3%),与

老年CAD患者多伴发糖尿病、高血压及慢性肾

脏疾病，使冠脉病变多表现为弥漫性钙化并更多累

及分支⑸。PCI作为物理治疗CAD策略，通过挤压

棘突球囊组无显著差异(P>0.

05)，表现出良好的减

少边支丢失的优点，这与Depta等⑻研究结果一致。

本例边支血管丢失是因为在放置补救性导引钢丝入

冠脉粥样硬化斑块并置入支架防止其弹性回缩的方

法重新获得有效的管腔，对冠脉分叉病变而言在主

边支血管时，主支支架近端岀现夹层,立即预补救性

支架,权衡利弊结束手术。支支架的置入过程中，由于血管脊和主支斑块因

“铲雪”效应向边支移位,容易造成边支的狭窄、夹

层或闭塞。一旦边支血管闭塞，其供应心肌之存活

但是球囊拘禁技术并不能消除斑块的“铲雪”

效应,只能阻挡和挤压移动的斑块，对保护边支而言

更多的是姑息和补救的策略。而棘突球囊由3条尼

必受到考验，亦会影响PCI的效果，尤其影响老年

龙棘突连接远端形成楔形结构,使之充气时棘突绷

紧切割斑块,反复多次扩张后纵向切开斑块和管

CAD患者。从双支架术到单支架术,从导丝保护到球囊保

护，目前被大家所公认的是必要性支架(Provisional

壁,使扩张时斑块更易原位破裂展开，减轻扩张时

以钙化斑为支点的斑块移位,减少斑块“铲雪”效

stenting)策略，也就是侧支补救性支架策略,已被美

应对边支血管的影响。而且棘突使球囊“钏定力”

国心脏协会(AHA)推荐为PCI治疗指南(I类推

荐,A级证据水平)⑹。补救性支架策略的要点是

如何“不用”补救，如何“能够”补救,为解决上述问

增强，楔形结构增加球囊通过性,必要时甚至可以

通过“匍匐”前进,使其通过病变更容易，而且反复

扩张后的纵向压痕可以为后来的支架输送提供

题传统策略是边支预留保护导引钢丝或小球囊，释

放主支支架并拘禁之，称为导丝拘禁技术或球囊拘

“轨道”，减少手术及射线曝光时间，增加手术的安

全性⑼，尤其是伴有分叉病变的老年CAD患者,

棘突球囊通过及扩张斑块的能力强，扩张后进一

禁技术。然而前者由于物理空间细小，更多的是在

边支闭塞后再次进入补救性导引钢丝时起到路标的

步减轻支架通过的阻力，另一方面对斑块的纵向

切割减少了斑块“铲雪”效应所致的移动，减轻了

对边支的影响。作用，但是由于移位的斑块、血管脊及支架的阻挡,

加之闭塞血管引起心肌缺血造成患者配合度下降,

往往使补救导引钢丝进入困难，甚至造成新的医源

研究表明〔⑼⑴，动脉粥样硬化及ISR的因素复

性夹层,Hahn等⑺研究显示拘禁导丝技术下,术中

即刻边支闭塞率达8.

4%。近年来球囊拘禁技术被

杂多样,既有本身的因素也有外界的因素,而且不同

的阶段有不同机制，早期与炎症反应、亚急性微血栓

等有关，晚期与血管平滑肌细胞的增殖、迁移有关。

应用于临床，它避免了导丝拘禁空间狭小支撑力差

的弊端，部分减少了血管脊及由于“铲雪”效应斑块

向边支移动的程度,降低急性边支闭塞的可能,而且

本研究虽然显示棘突球囊及球囊拘禁技术在PCI过

程中存在差异，但ISR的发生可能更多地与PCI术

一旦边支急性闭塞可迅速扩张，保障边支血流及减

后血管的状态有关，同时样本数量偏少也可能使研

少心肌缺血时间，增加患者配合度，使补救性导引钢

究结果具有一定片面性，日后应增加样本量，做进一

丝顺利进入边支远端的可能性大大增加，减少边支

丢失率，大大增加边支补救性支架成功的可能性。

步分析，以提高研究数据可信度。

于杰滨等

冠心病合并2型糖尿病患者临床特点及生化指标

第4期•

689

•4参考文献1

Ashida

K,

Hayase

T,

Shinmura

T.

Efficacy

o£

lacrosse

NSE

using

the

"

leopard-crawl"

technique

on

severely

calcified

lesions [

J]

. J

Invasive

association

task

force

on

practice

guidelines

and

the

society

for

cardio­vascular

angiography

and

interventions [

J

]

.

Circulation,

2011;

124

(23)

：e574-651.7

Hahn

JY,

Chun

WJ,

Kim

JH,

et

al.

Predictors

and

outcomes

of

side

Cardiol,2013；25(10)

：555-64.2中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中华医学会心血管

branch

occlusion

after

main

vessel

stenting

in

coronary

bifurcation

le-

sions〔J〕.

J

Am

Coll

Cardiol,2013

；62(

18)

：

1654-9.病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组，中国医师协会心血管内科

医师分会血栓防治专业委员会，等.稳定性冠心病诊断与治疗指

8

Depta

JP,

Patel

Y,

Patel

JS,

et

al.

Long-term

clinical outcomes

with

the

use

of

a

modified

provisional

jailed-balloon

stenting

technique

for

the

南〔J〕.中华心血管病杂志,2018

06(9)

：680-94,3中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中国医师协会心血

treatment

of

nonleft

main

coronary

bifurcation

lesions〔

J〕.

Catheter

管内科医师分会血栓防治专业委员会，中华心血管病杂志编辑委

Cardiovasc

Interv,2013

；82(5)

:E637-46.9

Ashida

K,

Hayase

T,

Shinmura

T.

Efficacy

of

lacrosse

NSE

using

the

"

leopard-crawl"

technique

on

severely

calcified

lesions

[

J

]

. J

Invasive

Cardiol,2013；25(10)

：555-64.员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016) [J],中华心血管

病杂志,2016；44(5)

：382400.4

Qian

G,

Liu

CF,

Guo

J,

et

al.

Prevention

of contrast-induced

nephropa­thy

by

adequate hydration

combined

with

isosorbide

dinitratc

for

pa­10

Lee

MY,

Lai

WT.

Plasma

renin

level

and

aldosterone

to

rennin

ratio

are

associated

with

presence

of

carotid

plaques

in patients

with

stable

tients

with

renal

insufficiency

and

congestive

heart

failure〔

J〕.

Clin

Cardiol,2019；42(l)

：21-5.5

Namdar

M,

Rager

0,

Priamo

J,

et

al.

Prognostic

value

of

revascularis-

ing

viable

myocardium

in

elderly

patients

with

stable

coronary

artery

coronary

artery

disease〔

J〕.

J Renin

Angiotensin

Aldosterone

Syst,

2015；16(4)

：

1159-67.11

Hee

L,Terluk

A,Thomas

L,ei

al.

Late

clinical outcomes

for

sequent

disease

and

left

ventricular

dysfunction:

a

pet/ct

study〔J〕.

Int

J

Card-

iovasc

Imaging,2018

；34(

10)

：

1673-8.6

Levine

GN,

Bates

ER

,Blankenahip JC,

et

al.

2011

ACCF/AHA/SCAI

please

paclitaxel-coated

balloons

in

PCI

of

instent

restenosis

and

de

novo

lesions:

a

single-center,

real

world

registry

[J]

.

Catheter

Cardio­vasc

Interv,2017

；89(3)

：375-82.[2019-12-18

修回〕guideline

for percutaneous

coronary

intervention:

executive

summary:

a

repot

of

the

American

college

of

cardiology

foundation/american

heart

(编辑张艳利)冠心病合并2型糖尿病患者临床特点及生化指标于杰滨

邵明举(山东大学第二医院急诊科，山东

济南250033)〔摘

要〕目的

探讨冠心病合并2型糖尿病患者的临床特点及生化指标。方法

选取508例经冠状动脉造影确诊的

冠心病患者，分为单纯冠心病组及冠心病合并2型糖尿病组。分别收集两组临床表现及并发症的相关资料;采用选择性数字

减影血管造影评估冠状动脉病变程度,同时进行心肌梗死溶栓作用(TIMI)血流分级及Gensini评分;采用自动分析仪检测两

组血样中空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbAlc)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂

蛋白(LDL)及极低密度脂蛋(VLDL)水平。结果两组在典型胸痛方面差异无统计学意义(P>0.05)，两组心律失常、心肌梗

死、心力衰竭及心源性休克并发症相比差异有统计学意义(P<0.05);两组冠状动脉血管病变支数所占比例、TIMI血流分级及

Gensin评分差异有统计学意义(P<0.

05)。两组FPG、HbAlc、TG、TC、HDL、LDL及VLDL水平差异有统计学意义(P<0.

05)。

结论

冠心病合并2型糖尿病患者较单纯冠心病患者并发症发病率高,心血管病变较重,同时可见血脂相关生化指标异常。〔关键词〕2型糖尿病;冠心病;生化指标〔中图分类号］R543

〔文献标识码］A

〔文章编号］1005-9202

(2021

)04*0689*03;doi：

10.3969/.

1005-9202. 2021.

04.

006糖尿病与冠心病的关系密切，冠心病易合并糖

尿病多重危险因素，如肥胖及血脂异常，这些危险因

素与动脉粥样硬化的不利作用相互叠加,进一步促

指标。1资料与方法进了硬化过程，从而加重冠心病病情⑴2)。本研究

1.1

研究对象

选取2016年1月至2018年4月

于山东大学第二医院收治的508例经冠状动脉造影

拟分析冠心病合并2型糖尿病患者临床特点及生化确诊的冠心病患者，均检测空腹血糖(FPG)及糖耐

通信作者:邵明举(1963-),男，主任医师，主要从事危重症研究。

第一作者:于杰滨(1980-),男，硕士，主治医师，主要从事危重症

研究。量,将所有研究对象分为单纯冠心病组(249例)及

冠心病合并2型糖尿病组(259例)。本研究经医院

伦理委员会审核批准。纳入标准:①冠心病诊断参