2024年4月9日发(作者：台式电脑怎么锁屏)

第三临床医学院 08针推 510

循证

一、循证医学实践的基本步骤：1、提出明确的临床问题；2、系统检索相关文献，全面收集资料；3、

严格评价，找出最佳证据；4、应用最佳证据，指导临床实践；5、后效评价循证实践和结果。

二、问题的种类：1、背景问题；2、前景问题（关于处理、治疗病人的专门知识问题，也涉及与治疗相

关的病人的生物、心理及社会因素等）

三、问题的构建：1、背景问题：（1）问题词根+动词；（2）一种疾病或疾病的某个方面

2、前景问题：PICO原则：

（1）患者问题（patient或problem,P）:包括病人的诊断及分类；

（2）干预措施（intervention,I）:包括一中暴露因素、一种诊断试验、一种预后因素、一种治疗方法等；

（3）对比措施（comparison，C）：与拟研究的干预措施进行对比的措施，必要时应用；

（4）结局指标（outcome，O）。

表1 各类临床问题按PICO原则分解举例

问题

类型

临床问题举例 患者类干预 对照

措施

(C)

普通

内科

病房

治疗

结局

指标

(O)

生活

质量、

死亡

对于老年卒中患者，转

入卒中单元治疗与普通

内科病房治疗相比能否

改善其生活质量及降低

死亡的风险？

可回答的问题

型（P）

措施

(I)

治疗

问题

一名75岁男性卒中患者（左侧肌力减弱），

老年男

行走、进食、洗澡和穿衣均有困难。他有

高血压史，服用利尿剂后控制良好。目前

一切情况较好，病情稳定。医生建议转到

卒中单元进一步治疗。患者家属希望继续

在普通内科病房治疗，想了解卒中单元治

疗有何益处

诊断

问题

一名75岁女性社区获得性肺炎患者，对抗

生素治疗敏感，但是血红蛋白值100ml/L,

平均血细胞容积80fL。外周血涂片示血红

蛋白减少，其余正常，未使用其他影响造

血系统的药物。既往检查结果显示6个月

前其血红蛋白值为105g/L，未发现贫血。

铁蛋白检测值为40mmol/L。患者希望了解

铁蛋白检查结果能否诊断贫血，诊断价值

有多大

不良

反应

或病

因问

题

一名50岁老年男性患者，有心肌梗死史。

患者几年一直服用索他洛尔治疗期前收

缩，根据网上信息，担心长期服用索他洛

尔会导致其他心率失常

有心肌

梗死史

的期前

收缩老

年男性

患者

预后

问题

一名70岁男性缺血性卒中患者，目前窦性

心律整齐，除了左侧遗留轻微肌力减低，

其余正常。患者只服用阿司匹林且无过敏

症状。了解BMJ网站有关信息后，担心卒

中后有发生癫痫的风险

老年男

性，缺

血性卒

中患者

卒中

癫痫 对于老年缺血性卒中患

者，卒中是否会增加患

癫痫的风险？

索他

洛尔

安慰

剂

死亡 对于有心肌梗死史的期

前收缩患者，使用索他

洛尔治疗是否会增加死

亡风险？

老年女

性贫血

患者

铁蛋

白

缺血

性贫

血

对于患有小细胞低色素

性贫血的老年女性患

者，低铁蛋白能否诊断

为缺铁性贫血？

性卒中

患者

卒中

单元

治疗

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四、证据分类

按研究方法分类

原始临床研究证据

二次临床研究证据

表2 临床研究证据的分类

按研究问题分类 按用户需要分类

病因临床研究证据

诊断临床研究证据

预防临床研究证据

治疗临床研究证据

预后临床研究证据

系统评价

临床实践指南

临床决策分析

临床证据手册

卫生技术评估

健康教育资料

按获得渠道分类

公开发表的临床研究证据

灰色文献

在研的临床证据

网上信息

表3 原始研究的两种基本研究设计类型

观察性研究（未向受试者施加干预措施） 试验室性研究（给予受试者一定的干预）

队列研究（cohort study）

病例对照研究

横断面调查

描述性研究

病例系列

个案报道

√随机对照试验

√交叉试验

√自身前后对照试验

√非随机周期对照试验

二次研究证据：指尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价整合、

分析、总结所得出的综合性结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的证据。

主要包括：1、系统评价2、临床实践指南3、临床决策分析4、临床证据手册5、卫生

技术评估6、实践参数

推

荐

级

别

A

证

据

水

平

Ia

同质随机对照试验（RCTs）

同质性队列研究

的系统评价（SR）

同质I级的诊断性研究的SR同质I级经济学

研究的SR 的SR;在不同人群来自多个临床中心的Ib级研

中验证过的临床究的CDR

决策规则（CDR）

随访率＞80%的

单个队列研究；在

单个人群中验证

过的CDR

表4 2001年牛津证据分级与推荐意见强度

治疗预防病因研究 预后研究 诊断性研究 经济和决策分

析

Ib

置信区间窄的单个RCT

纳入研究对象适当且与金标基于临床敏感

准进行了独立盲法比较的诊的成本或备择

断性研究，或来自单个临床中方案进行分析；

心的CDR 证据的系统评

价；包括多种形

式的敏感性分

析

Ic

全或无病例系列（一种干

预措施推行前，某病死亡

率为100%，推行后死亡率

＜100%或推行前死亡率

全或无病案系列

（同左）

绝对SpPins（特异性很高的检成本效果绝对

测手段，根据阳性结果即可确好的分析

诊某病）和绝对SnNouts(敏感

性很高的检测手段，根据阴性

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大于0推行后降至0）

证据

水平

高

中

低

极低

度

未来研究可能对现有疗效评估有重要影响，可弱

能改变评价结果的可信度

未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影

响，改变评价结果的可信度的可能性较大

任何疗效的评估都很不确定

结果即可排除某病)

具体描述

表5 2004年GRAD证据分级及推荐强度

具体描述 推荐

级别

未来研究不可能对现有疗效评价结果的可信强 明确显示干预措施利大于

弊或弊大于利

利弊不确定或无论质量高

低的证据均显示利弊相当

第五章

分类资料的指标：

1、RR（相对危险度）是试验与对照组发生比率之比，可反应试验因素有无作用及作用大小。

临床科研用途：病因、防治、预后研究

2、OR（比值比、比数比、优势比）是RR的估计值，某事件发生率越小，其估计值越好

临床科研用途：病因、防治、预后研究

3、ARR（绝对危险度降低率）试验组与对照组某病的发生率减少的绝对量

临床科研用途：病因、防治、预后研究

4、NNT（多减少1例不利结果需要治疗的患者数）NNT越小，说明治疗对患者更有利

临床科研用途：主要用于防治性研究

5、RRR（相对危险度降低率）反映试验组与对照组某病发生率减少的相对量。

临床科研用途：病因、防治、预后研究、科研用途

第六章

表6 原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案

临床问题

病因：评价某种因素是否与疾病发生有关

诊断：评价某一诊断试验的真实性和可靠性，或评价

某一试验用于人群时检测临床前期病例的准确性

治疗：评价某种治疗方法如药物、外科手术，或其他

干预措施的效果

预后：确定疾病的结局

常用设计方案

队列研究或病例对照研究

将新试验与金标准进行独立、盲法比

较

随机、双盲、安慰剂对照试验

队列研究

一、病因和不良反应研究证据真实性的评价原则

1、 研究的两组间除暴露因素/干预因素不同，其他重要特征在组间是否可比？

2、 暴露组与非暴露组对于暴露因素/干预措施的确定和临床结局的测量方法是否一致（是否

客观或采用了盲法）？

3、 随访时间是否足够长，是否随访了所有纳入的研究对象？

4、 研究结果是否符合病因的条件？

（1） 因果时相关系是否明确？

（2） 是否存在剂量-效应关系？

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（3） 暴露因素/干预措施的消长是否与不良反应的消长一致？

（4） 不同研究结果是否一致？

（5） 暴露因素/干预措施与不良反应的关系是否符合生物学规律？

二、不良反应研究证据重要性的评价原则

1、 暴露因素/干预措施与不良反应之间的关联强度如何？

2、 多发生1例不良反应所需要治疗的患者数（NNH）。

3、 暴露因素/干预措施与不良反应之间的关联强度的精确度如何？

三、不良反应研究证据使用性的评价原则

1、 你的患者与研究中的研究对象是否存在较大差异，导致研究结果不能应用？

2、 你的患者可能接触到的暴露因素和研究中的暴露因素是否有重要不同？

3、 是否应该停止或继续暴露因素（即可疑的诊治干预措施）？

四、似然比：它的计算根据研究结果的资料类型不同有所区别，分为“分类变量的似然比”

和“等级资料或连续变量的似然比”。

五、验后概率是否影响我们对患者的处理并有助于解决患者问题？

六、诊断性研究证据真实性的评价原则

诊断性证据是否真实

1、 是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法和同步比较？

2、 研究对象选择是否包括适当的疾病谱？与临床实际情况相似？

3、 诊断试验的结果是否影响金标准的使用？

七、诊断性研究证据重要性的评价原则

1、该真实的研究结果具有重要性吗？

2、该真实的研究证据能否证明该试验具有准确区分患者和非患者的能力？

第十章

一、单项治疗性研究的真实性评价

1、治疗性研究证据的真实性评价

（1）研究对象是否进行P随机化分组？

（2）分配方案是否进行了隐藏？

（3）试验开始时试验组和对照组的基线可比性如何？

（4）研究对象的随访是否完整？随访时间是否足够？

（5）统计分析是否按照最初分组进行？

（6）对研究对象、研究执行者和资料分析者是否采用盲法？

（7）除试验措施外，不同组间接受的其他处理是否一致？

2、治疗性研究证据的重要性评价

（1）如何评估治疗效果的大小

（2）如何评估疗效的准确度

二、多减少1例不利结果需要治疗的患者数（number needed to treat, NNT）

NNT等于多少才能说明治疗措施具有重要临床呢？

回答这个问题需要结合自身临床经验或其他专家意见，并与其他不同治疗措施的NNT

比较，NNT愈小说明治疗对患者愈有利。

三、预后：是指疾病发生后对将来发展为不同后果（如痊愈、复发、恶化、伤残、并发症、

死亡等）的预测或者估计，通常以概率表示，如治愈率、复发率、死亡率、5年生存率

等。

四、预后因素与危险因素有何不同？

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预后因素是指影响疾病结局的一切因素，预后因素多种多样，可以影响到疾病病程发展

过程中出现某种结局的概率，与危险因素不同的是，预后因素是在已经患病的患者中研

究与疾病结局有关的因素，而危险因素是指作用于健康人能增加患者危险因素，尽管某

些因素可以同时是危险因素和预后因素，但两者的概念不同。

五、预后研究设计：①纵向研究②病例对照研究③队列研究④随机对照试验

六、预后研究证据评价标准

1、证据（文献结果）是否真实？

(1)是否有代表性而且定义明确的患者样本群体，并都在病程相同起点开始随访？

(2)随访的时间是否足够长，随访是否完整

(3)对结果的评定标准是否客观，没有偏倚？

(4)是否对重要因素进行校正

2、研究的结果是什么？有多好？

(1)一段特定的时间内，所研究结果发生的可能性有多大？

(2)对所研究结果发生的可能性估计是否精确

3、研究结果对我的患者是否有帮助

（1）文献中的患者是否与我的患者相似？

（2）研究结果是否可以直接用于临床，有助于向患者解释？

第十四章 随机对照试验

研究问题

检索相关文献

表7 系统评价和传统叙述性综述的比较

高质量的系统评价 传统的叙述性文献综述

有明确的研究问题和假设 可能有明确的研究问题,但常无研究

假设,只针对研究问题进行一般讨论

力求找出所有相关,发表或未发表的通常未找出所有相关文献

研究,可减少发表偏倚或其他偏倚对

结果的影响

纳入和排除研清楚描述纳入研究类型,可减少因作通常未说明纳入或排除相关研究的

究的标准 者主观倾向出现的选择性偏倚 原因

研究质量评价

综合研究结果

评价原始研究的方法学质量,发现潜通常未考虑不同研究的研究方法或

在偏倚和纳入研究间异质性来源 研究质量

基于方法学最佳的研究得出结论 通常不区别研究的方法学质量

一、<中医药临床研究循证调查与问题>存在问题分析:1.选题范围太大。2.忽视中医药特点。

3.方法学质量(内部真实性)-①文献检索不全；②文献筛选,数据提取,质量评价过程中对偏倚

控制不够,研究结果可能受到各种偏倚的影响；③数据合并方法不当；④研究结论没有很好

结合数据分析结果和原始研究质量,仅根据Meta分析的结果下肯定的结论,导致人为夸大结

果,误导读者。4.报告质量(外部真实性)。

二、中医药临床评价方法与标准的调查报告:1.中医症候缺乏诊断标准。2.临床疗效评价指标

不合理-①过多使用主观指标；②照搬西医传统指标；③缺乏对远期预后及生命质量影响的

评价。3.临床研究方法存在不足。

存在问题分析:设计不能完全适应中医的临床研究;2.现有中医药临床评价思维模式脱

离了中医辨证结构思维模式;3.疾病症候分类严谨性不够;4.收集的中医症候分类信息没有形

成可接受的生物医学语言。

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