2024年4月2日发(作者：)

急性脑梗死的溶栓治疗

脑血管病己成为威胁人类健康的最严重的疾病之一,脑梗死致残率高,且易复

发,使患者的生存质量严重下降。近年来,国内外普遍开展了溶栓治疗急性脑梗死

的临床研究, 现就溶栓治疗的安全时间窗、溶栓剂的选择、剂量、给药途径与疗

效的关系、并发症的防治等问题综述如下。1 溶栓治疗的安全时间窗

溶栓治疗的安全时间窗,目前仍无定论。受动物实验提示多数学者认为,急性

脑梗死的治疗时间窗是3～6小时［1］,美国国立卫生研究院的rt-PA临床试验将

时间窗定在3小时内［2］。根据3～6小时这个时间窗国内外进行的溶栓研究已

取得成果［3,4］,而许多学者对于6小时之外的延迟溶栓研究也取得一定效果

［1,4］。从各研究得出的不同时间窗说明缺血半暗带的存在时间有一定的个体差

异,国外一些学者利用PET研究显示,缺血半暗带组织在某些人可能持续至卒中发

病24小时,少数人甚至长达48小时［5,6］。Warach等［7］亦通过弥散加权磁共

振成像(DWI)技术寻找出半暗带的存在信息。因此,如何确定安全时间窗的个体化

方案,有待于临床及辅助检查的进一步完善。2 临床应用与临床疗效2.1 常用

溶栓剂 实验和临床较为常用的溶栓药物包括链激酶(SK)、尿激酶(UK)、组织或

重组型纤溶酶原激活剂(t-pa/rtpa)。SK、UK为非选择性纤维蛋白溶解剂,能使血

栓及血浆内的纤溶酶原激活而产生全身高纤溶血状态。t-pa/rtpa则可选择性激活

血栓部位的纤溶酶原,使其在局部转变成纤溶酶,从而溶解血栓,溶栓速度快,代谢

迅速,能避免纤维蛋白原血症和保持最低的纤维蛋白原的降解［8,9］,国外静脉溶

栓应用较多,但由于其价格昂贵限制了其在国内的广泛应用。除此之外,单链尿激

酶型纤溶酶原激活剂(scupa)目前尚处于动物实验阶段。基因重组葡激酶(r-sak)同

样具有选择性溶栓特点,现尚处于实验研究阶段。2.2 给药途径、剂量及持续时

间 溶栓剂的给药方法有静脉滴注、颈内动脉灌注及导管介入治疗。国外多采用

静脉滴注t-pa,局部动脉灌注UK、SK,国内多采用静脉滴注及颈内动脉灌注UK,

受技术和设备的限制静脉滴注使用较文广泛。

国内外各家报道的剂量及持续时间不一。一般认为溶栓药物的剂量:静脉途

径已接近急性心肌梗死的标准溶栓剂量,即SK 150万U,UK 200万U,t-pa/rtpa

100mg。动脉途径:SK 2.5～175万U,UK 20～170万U,t-pa/rtpa 20～100mg。给药

持续时间通常为30分钟至2小时。停药指征:除上述剂量和时间的限制外,若行脑

血管造影,一旦发现血管再通立即停药。最近根据全美心脏学会和神经学会医疗

顾问委员会对急性缺血性脑卒中溶栓建议及国内经验,全国脑血管疾病防治学术

研讨会建议:不推荐使用SK静脉溶栓。UK总量:动脉溶栓25～75万U,造影时间

15秒；11.病前48小时用过肝素使部分凝血酶原时间延长,血小板计数

22.2mmol/L；13.治疗前收缩压>200mmHg(1mmHg=0.133kPa),舒张

压 >100mmHg。2.5 临床疗效 目前国内外对于溶栓治疗的效果是乐观的。国

外报道溶栓治疗的显效率为47%～81%,国内报道为70%～90%,有的甚至达

100%。国内第三届急性缺血性卒中治疗会议介绍t-pa/rtpa治疗急性脑梗死完全

再通率30%～52%,部分再通率50%～92%［10］。一项包括12个临床试验近3 000

例患者的汇总分析显示,应用溶栓药可使严重致残和病死率下降20%,但脑出血却

增加3倍［2］。3 溶栓治疗的并发症3.1 颅内出血 脑梗死溶栓治疗最主要的

并发症是颅内出血,分为脑实质出血(PH)和出血性梗死(HI)。SK、UK、t-pa三种

药物HI总发生率约10%,PH约5%。PH几乎100%发生在溶栓治疗后24小时内,HI

发生相对迟缓,2天之内占44%,10天之内占88%［11］。PH的部位以基底节区最

常见。3.2 颅内出血的危险因素 ①文献报告出血与溶栓剂剂量之间无明确的

相关性,但可能与溶栓剂剂型有关。有报道SK潜在出血的可能性最大。亦有报道

出血发生率似乎t-pa高于UK或SK［11］。②溶栓治疗时的高血压将增加出血的

危险性。当收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg时,发生PH的机会将大大增

加。③脑栓塞患者溶栓治疗可能更易发生出血［4,12］。④治疗前脑CT已有低密

度改变者接受溶栓治疗后其出血的危险性将增加。⑤脑梗死部位:对于颈内动脉

闭塞尤其是起始部或海绵窦闭塞,由于引起的缺血程度重,willis环参与的侧支循

环差,即使完全再通预后一般不佳,且易发生大面积颅内出血而死亡,故不应作为

溶栓治疗的适应证。3.3 溶栓治疗后血管再闭塞 溶栓药物停用后可能会发生

血管再闭塞,金兰［13］、吴立群［14］等分别对20例和44例急性心肌梗死患者

早期UK溶栓治疗期间纤溶活动及血小板功能进行了研究,发现UK静注后即刻

t-pa活性直线上升,纤溶酶原激活剂抑制物(PAI)活性直线下降,但不到24小时血

浆PAI反跳超过静注UK前水平,血小板聚集率在静注UK后达峰值,故推测溶栓

治疗后再梗死可能与PAI活性反跳及血小板聚集率升高有关。3.4 再灌注损伤

动物实验中脑组织由可逆性改变到不可逆性改变在恢复血流过程中比在缺血时

更明显。理论上再灌注早期脑组织氧利用率低,过氧化脂质含量高,过剩氧很容易

形成活性氧,与细胞膜脂质发生反应,使细胞损害加重,微血管通透性改变,细胞外

Ca2+快速内流造成细胞钙超载,线粒体受到破坏,离子泵衰竭,神经损害加重。应用

自由基清除剂可以保护半暗带区再灌注对神经细胞的损伤。

综上所述,急性脑梗死的溶栓治疗确实可以使闭塞的血管早期再通,使临床症

状及体征明显改善,但也有一定的潜在危险性,关键是要抓住治疗时机,选择合适

的患者、药物和剂量进行联合治疗,可以取得满意的效果。目前取得的成果有限,

如何使溶栓治疗个体化,如何使更多的患者从中受益,如何采取联合治疗措施使溶

栓治疗的效果更好,减少并发症,尚须进一步研究。参考文献［1］魏岗之.缺血性

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