2024年5月15日发(作者：r410a)

7.23动车事故调查报告

篇一：“ 7 • 23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报

7 • 23 ”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告

国务院“ 7 • 23”甬温线特别重大

铁路交通事故调查组

二o—年十二月二十五日

目录

一、 基本情况

（一） 事故线路情况

（二） 事故列车及司机情况

（三） 事故相关设备情况

（四） 事故地区气象情况

（五） 事故地段治安情况

（六） 事故相关单位情况

（七） LKD2-T1型列控中心设备研发、上道情况

二、 事故发生经过

三、 事故应急处置情况

四、 事故原因和性质

（一） 事故原因

（二） 事故性质

（三）事故暴露出各有关方面的主要问题

五、 对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一） 建议免于追究责任人员

（二） 建议给予党纪、政纪处分人员

（三） 建议责成相关单位和主要负责人作出深刻检查

（四） 建议对 LKD2- T1型列控中心设备研发单位依法 进

行整顿

（五） 建议对相关单位和人员进行行政处罚

六、 事故防范和整改措施建议

（一） 深入贯彻落实科学发展观，牢固树立以人为本、

安全发展的理念

（二） 切实加强高铁技术设备制造企业研发工作的管理

（三） 切实健全完善高铁安全运行的规章制度和标准

（四） 切实强化高铁技术设备研发管理

（五） 切实严把高铁技术设备安全准入关

（六） 切实强化高铁运输安全管理和职工教育培训

（七） 切实加强铁路安全生产应急管理

（八） 切实加强高铁规划布局和统筹发展工作

“ 7 • 23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告

20XX年7月23日20时30分05秒，甬温线浙江省温州 市境

内，由北京南站开往福州站的 D301次列车与杭州站开 往

福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故，造成

40人死亡、172人受伤，中断行车 32小时35分，直接经济 损失

万元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、 温

家宝总理等中央领导同志分别作出重要指示，要求务必把 救人放

在第一位，全力以赴组织好抢险救援工作，同时要尽 快查明事故

原因，做好善后处理等工作。受胡锦涛总

书记、温家宝总理委派，张德江副总理于 7月24日上

午率有关方面负责人紧急赶赴事故现场，指导抢险救援、伤 员救

治、善后处理和事故调查工作，对相关工作作出全面部 署，强调

一定要坚决按照胡锦涛总书记、温家宝总理的重要 指示要求，把

救人放在第一位，全力以赴组织好抢险救援工 作；要以严肃认

真、实事求是、科学严谨的态度，全面展开 事故调查工作，查明

事故原因，总结事故教训，依法依规严 肃处理相关责任人员。7月

28日，温家宝总理亲临浙江省温 州市，查看事故现场，悼念遇难

者，亲切慰问遇难者家属和 受伤人员，回答了中外记者提问，对

事故调查工作提出了明 确要求，强调要通过现场勘察、技术鉴

定、调查取证、综合 分析和专家论证等，得出一个实事求是、经

得起历史检验的 结论。7月27日和8月10日，温家宝总理先后主

持召开国 务院第165次、第167次常务会议，专题研究事故调查

处理 和铁路安全工作，对事故调查工作进一步提出明确要求，强

调要按照科学、严谨、依法和实事求是的原则，不仅要查清 直接

原因，还要追根溯源，查清设计、制造、管理等方面的 源头性问

题，依照法律法规严肃追究直接责任者和有关领导 的责任，并要

接受群众监督和社会监督，给人民群众一个真 诚、负责任的交

代。

按照中央领导同志的重要指示精神和《生产安全事故报 告和

调查处理条例》（国务院令第 493号）等有关法律法规

规定，7月25日，国务院批准成立了国务院“ 7 • 23”甬温 线特

别重大铁路交通事故调查组（以下简称事故调查组）； 8月10

日，根据调查工作需要，国务院第167次常务会议决 定对事故调

查组进行充实、加强。事故调查组由国家安全监 管总局局长任组

长，国家安全监管总局、监察部、工业和信 息化部、电监会、全

国总工会、浙江省人民政府各 1名负责

同志和3位曾担任过国家有关部门（单位）或地方政府主要 负责

人且熟悉铁路工作的老同志任副组长。事故调查组下设 技术组、

管理组、综合组。同时，聘请了 12名铁路运输、

电力、电气、自动化、通信、信号、安全管理、建筑等专业 领域

的专家组成专家组（其中有全国人大代表 2名、全国政

协委员1名、“两院”院士 2名）。邀请最高人民检察院派 员参

加了事故调查工作。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密 细致

的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分 析和专家

论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、 人员伤亡和直

接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提 出了对有关责任人

员及责任单位的处理建议和事故防范及 整改措施建议。现将有关

情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故线路情况。甬温线北起浙江省宁波市，南至 温

州市，全长公里，为双线电气化铁路（由沿海铁路浙江有 限公司

负责建设，委托上海铁路局运营管理）。 20XX年3月

10日，国家发展和改革委员会批准甬温铁路可行性研究报 告，其

中旅客列车速度目标值 200公里/小时；20XX年8月， 浙江省和

铁道部批复初步设计，其中旅客列车速度目标值为 200公里/小

时，预留进一步提速条件； 20XX年11月，铁道

250km/h铁 部鉴定中心印发了《关于甬温、温福等运行时速

路的客车到发线和无缝线路等问题的复函》，将开通运行速 度提

升为250公里/小时。该条铁路于 20XX年2月28日开 工建设，

20XX年9月28日投入使用，较批准工期提前

月。

事故发生地点位于甬温线永嘉站至温州南站间下行线 583公

里831米处（瓯江特大桥上）。该区段 ？下坡，曲线半 径4500

米，超高110毫米，跨区间无缝线路，60千克/米钢 轨，川型混凝

土轨枕。桥面距地面高度为米。事故发生后对 事故地段前后的线

路检查测量结果合格。

4个

（二）事故列车及司机情况。 次列车及司机。D3115次

列车型号为 CRH1-046B编组16辆，总长米;配属上海铁路 局上海

动车客车段，自杭州站开往福州南站。

人，事故发生时乘坐旅客

列车定员1299

1072人。7月22日23时4分至

23日1时30分在杭州动车运用所进行库内检修作业，各项 技术参

数及车辆状况均正常。

D3115次列车司机何枥，南昌铁路局福州机务段职工， 承担

D3115次宁波东站至福州南站的值乘任务。

25日经铁道部培训考试合格取得动车驾驶证。

20XX年2月

上车前按规定

进行了待乘休息，出勤手续办理合格，酒精检测合格。经调 查认

定，司机在永嘉站至温州南站间的作业符合相关作业标 准。

次列车及司机。D301次列车型号为 CRH2-139E编组16 辆，

总长米；配属北京铁路局北京动车客车段，自北京南站 开往福州

站。列车定员810人，事故发生时乘坐旅客 558人。 7月23日0

时20分至2时10分在北京南动车运用所进行库 内检修作业，各

项技术参数及车辆状况均正常。

D301次列车司机潘一恒，南昌铁路局福州机务段职工， 承担

D301次宁波东站至福州站的值乘任务，已在事故中殉 职。20XX年

6月23日经铁道部培训考试合格取得动车驾驶 证。上车前按规定

进行了待乘休息，出勤手续办理合格。

酒精检测合格。经调查认定，司机在永嘉站至温州南站

间的作业符合相关作业标准。

（三）事故相关设备情况。

1. 中国列车控制系统（CTCS。车站列控中心、轨道电

路、列车超速防护系统等构成了 CTCS CTCS根据功能要求

和配置应用等级分为 0

〜

4级（其中CTCS- 2级应用于200

〜

250

公里/小时提速干线和高速铁路上， 甬温线即采用该级系

统）。CTCS- 2级分两个子系统，即地面子系统和车载子系

统。地面子系统由车站列控中心、轨道电路等设备组成。车 载子

系统由列车超速防护系统等设备组成。

2. 温州南站列控中心设备。温州南站采用的列控中心设 备产

品型号为

LKD2-T1，由北京全路通信信号研究设计院有限公司研 发设

计，上海铁路通信有限公司生产，具有轨道电路编码、 区间信号

机点灯控制、确定行车许可等功能。

3. 甬温线轨道电路。甬温线采用 ZPW-20XXA无绝缘轨道 电路

实现列车占用及完整性检查，并连续向列车传送行车许

可等信息。事故发生在标号为5829G的轨道上，轨道全长1500

米，5829G轨道电路分为 5829AG和5829BG两段。事故调查 组检

验测定，因雷击致使温州南站轨道电路 4个发送盒

（5829AG备、5808AG主、5808AG备、S1LQBG&）、2 个接 收盒

（5845AG S1LQG、1个衰耗器（S1LQG损坏，造成 轨道电路与列控

中心信号传输的 CAN总线阻抗下降，导致

5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。

篇二：调查报告

温州动车事故调查报告全文

事故原因和性质

事故原因。

经调查认定，导致事故发生的原因是：通号集团所属通 号设

计院在LKD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱，通号 集团作为

甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使 为甬温线温州

南站提供的 LKD2-T1型列控中心设备存在严重

LKD2-T1型列控中心设

把关不严，

设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在

备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、

致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动 单元

采集电路电源回路中保险管 F2遭雷击熔断后，采集数

据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信号显示，使行车 处于

不安全状态。雷击也造成 5829AG轨道电路发送器与列

D3115次 控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的

列车超速防护系统自动制动，在 5829AG区段内停车。由于

轨道电路发码异常，导致其三次转目视行车模式起车受阻， 7分

40秒后才转为目视行车模式以低于

向温州南站缓慢行驶，未能及时驶出

州南站列控中心未能采集到前行

20公里/小时的速度

5829闭塞分区。因温

D3115次列车在5829AG区

5829闭塞 段的占用状态信息，使温州南站列控中心管辖的

分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯，

次列车发送无车占用码，导致

向D301

D301次列车驶向D3115次列

车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强，在 设备

故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不 得力，未

能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

事故性质。

经调查认定，“ 7?23”甬温线特别重大铁路交通事故是 一

起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关 不严、

雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任 事故。

事故暴露出各有关方面的主要问题。

1. 通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理 上存在

严重问题。

通号集团所属通号设计院研发的 LKD2-T1型列控中心设

备设计存在严重缺陷，设备故障后未导向安全。经事故调查 组对

采集驱动单元测试，以及委托工业和信息化部有关检测 机构组成

的联合测试组对列控中心主机和采集驱动板软件 进行测试，并经

动车组实车模拟试验验证和反复分析论证， 查明：从软件及系统

设计看，温州南站使用的 LKD2-T1型列

控中心保险管 F2熔断后，采集驱动单元检测到采集电路出 现故

障，向列控中心主机发送故障信息，但未按“故障导向 安全”原

则处理采集到的信息，导致传送给主机的状态信息 一直

保持为故障前采集到的信息；列控中心主机收到故障信 息

后，仅把故障信息转发至监测维护终端，也未采取任何防 护措

施，继续接收采集驱动单元送来的故障前轨道占用信 息，并依据

故障前最后时刻的采集状态信息控制信号显示及 轨道电路。从硬

件设计看， LKD2-T1型列控中心设备主要存

在以下问题：PIO采集电源仅有一路独立电源，未按规定采 用两路

独立电源设计，一旦电源失效，

板将失去采集电源，当列控中心保险管

PIO机柜中全部 PIO

F2熔断后，造成采

集驱动单元采集回路失去供电；两路输入采集来自一个源 点，无

法构成输入信息的安全比较。这两处硬件设计缺陷导 致设备不符

合安全防护要求。具体问题如下：

通号集团的问题。通号集团履行合武线、甬温线通信信 号集

成总承包商职责不力，未按照职责要求提供安全可靠的 列控中心

设备。未认真贯彻执行国家关于产品质量方面的法 律法规和规

章、制度、标准；对通号设计院的科研质量管理 工作监管不到

位，集团领导及其有关部门未认真履行职责， 未对通号设计院科

研质量管理体系的建立和执行情况进行 监督检查，未能及时发现

科研产品质量管理体系不完善、责 任不落实的问题；将中标的系

统集成项目完全交由下属通号 设计院等企业负责，监督管理缺

失，对相关重点设备研发情 况不跟踪、不过问，致使先后向合

武、甬温铁路提供了存在 严重设计缺陷和重大安全隐患的 LKD2-T1

型列控中心设备上

道使用

通号设计院的问题。

一是决定研发LKD1-T型列控中心设备升级平台不慎重。

通号设计院领导在未全面了解 LKD1-T型列控中心设备升级

平台研发过程、进度的情况下，仅凭列控所负责人口头汇报， 即

同意启动升级平台研发工作。二是对列控中心设备研发设 计审查

不严，未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全 隐患。未能

发现列控中心设备的 PIO板未经评审的问题；管

LKD2-T1型列控中心设 理和监督列控所的研发工作不力，对

备研发工作管理混乱、文档缺失等问题失察。三是科研质量 管理

责任不落实，对下属企业列控所产品质量监督管理失 控。未认真

执行国家有关产品质量检验的相关规定，未对产 品研发过程和产

品质量进行把关、管控，未能保证提供的信 号产品达到“故障导

向安全”的根本要求。

通号设计院列控所的问题。

一是草率研发LKD2-T1型列控中心设备。在合武线建设 合同

约定的列控中心设备难以满足合肥站工程建设需要，以 及现有

LKD1-T型列控中心设备升级平台采集轨道电路继电 器信息模块、

PIO板研发未完成的情况下，不负责任地向通 号设计院领导建议开

发 LKD1-T型列控中心设备升级平台。

二是列控中心设备研发工作管理混乱。未组织正式的 LKD2-T1

型列控中心设备研发设计团队，仅靠列控所有关负

责人口头指派相关人员研发；对设备研发设计过程管理控制 不严

格，导致设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患；

审核研发文档不规范，且部分文档缺失。

编制、

三是违反程序开展 LKD2-T1型列控中心设备研发工作。 未对

列控中心设备特别是 PIO板开展全面评审，也未进行单 板故障测

试，未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现 导向安全的严

重设计缺陷。

2. 铁道部及其相关司局在设备招投标、技术审查、上道 使用

上存在问题。

铁道部的问题。铁道部执行基本建设程序不规范、不认 真，

在铁路建设中抢工期、 赶进度，片面追求工程建设速度， 对安全

重视不够，事故应急预案和应急机制不完善；铁路客 运专线系统

集成工作管理不力，规章制度和标准不健全；设 立的技术系统集

成项目组和系统集成办公室，未建立相应工 作制度，造成集成办

公室、项目组与客运专线技术部、基础 部之间职能交叉、职责不

清，肖U弱了有关部门正常职能；相 关职能部门未认真履行职

责，在设备招投标、技术审查、上 道使用等多个环节违规操作、

把关不严，进行无依据、不规 范的技术预审查，同意没有经过现

场测试的 LKD2-T1型列控

中心设备上道使用；对上海铁路局安全生产责任制落实和规 章制

度、标准执行以及职工安全教育培训情况监督检查不到 位。

运输局客运专线技术部的问题。一是对合宁、合武、甬 温铁

路客运专线列控中心设备招标投标工作审查把关不严。 在铁路客

运专线 CTCS-2级列控系统相关技术标准不系统、 不完整的情况

下，草率对合宁、合武线列控设备定标选型， 造成两线列控设备

接口不统一，无法互联互通，不能满足工 程需要，引发了合肥

站、合武线列控中心设备型号的变更， 导致后续一系列工作操作

不规范；指导、协调甬温铁路招标 时，审查同意在温州南站等

18个车站招标采购仅经过技术

预审查的LKD2-T1型列控中心设备。

二是跟踪督促合肥站列控中心设备设计比选工作不力。 在组

织召开合宁铁路 CTCS-2级列控系统集成方案研讨会议， 要求合肥

站按合宁铁路相同类型的列控中心设备进行设计 比选后，跟踪督

促不力，未发现通号设计院在合肥站进行列 控中心设备换型的违

规行为，对通号设计院在合肥站进行列 控中心设备换型的违规行

为失察。

三是推动无依据、不规范的技术预审查工作。运输局客 专技

术部推动科学技术司、运输局基础部对不具备技术审查 条件的

LKD2-T1型列控中心设备进行技术预审查，并会签同 意没有经过现

场测试和试用的

宁、合武线上道使用。

运输局基础部的问题。

一是信号新产品上道使用管理存在漏洞。未按照职责要 求制

定系统完善的信号新技术、新产品的试验、审查、试用 和上

道使用管理制度及办法，未对信号新产品评审、试用期 间保

证安全生产方面作出特殊规定。

LKD2-T1型列控中心设备在合

二是作为信号设备的业务主管部门，对 LKD2-T1型列控

中心设备上道审查把关不严。在 LKD2-T1型列控中心设备没

有经过现场测试和试用、审查资料不完善等情况下，会签同 意科

学技术司起草的技术预审查意见。

三是违规同意合武线全线改用 LKD2-T1型列控中心设

备。组织召开合武铁路列控中心设备类型专题会议，有关人 员在

LKD2-T1型列控中心设备经过技术预审查及合肥站开通 使用、尚未

进行现场测试的情况下，未经严格试验、审查， 草率同意合武全

线改用 LKD2-T1型列控中心设备。

科学技术司的问题。一是未制定明确规范的技术审查规

定。未按照职责要求制定程序明确、内容具体、要求严格的 有关

技术审查的规章、制度和规范性文件，致使

列控中心设备技术审查无依据、不规范。

二是对LKD2— T1型列控中心设备进行了无依据、不规 范的

技术预审查。在合宁线建设工期要求紧迫、有关司局催 办和LKD2-

T1列控中心设备在合肥站已经进场安装的情况 下，根据通号设计

院、合宁公司提交的

技术审查的申请，会同有关部门对

CTCS-2级列控系统

LKD2- T1型列控中心设

LKD2-T1型

备进行了无依据、不规范的技术预审查。

三是违规同意 LKD2— T1型列控中心设备在合宁、合武 线试

验和上道使用。会同运输局基础部、客运专线技术部印 发文件，

同意LKD2-T1型列控中心设备“在合宁、合武客运 专线工程现场

试验和上道使用的过程中，不断完善系统功 能”。该文件印发上

海等路局及相关单位参照实行，客观上 对仅通过技术预审查的

LKD2- T1型列控中心设备在甬温铁

路上道使用提供了依据。

3. 上海铁路局及其下属单位在安全和作业管理及故障 处置上

存在问题。

上海铁路局的问题。上海铁路局安全生产责任制不落 实，安

全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准 不严不细，

对职工安全教育培训不力；相关单位安全管理不 力，对职工履行

岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位； 相关作业人员安全意

识不强，在设备故障发生后，没有及时 采取有效措施，未能起到

可能避免事故发生或减轻事故损失 的作用；上海铁路局有关负责

人在事故抢险救援中指挥不妥 当、处置不周全，在社会上造成不

良影响。

车务系统的问题。

一是调度所行车管理、应急处置不力。调度所列车调度 员虽

然不知道信号升级的情况，但未进一步了解电务人员维 修下行三

接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况，未 及时了解前行

D3115次列车在下行三接近运行的详细情况，

没有及时提醒 D301次列车司机注意运行，违反了《铁路技 术管理

规程》和《高速铁路调度暂行规则》的有关规定；调 度所值班负

责人对有可能影响行车安全的突发情况处置不 及时、处置措施不

得力，对列车调度员没有及时提醒 D301

次列车司机的问题监控检查不力。二是宁波车务段温州南站 职工

岗位责任制不落实，行车组织管理存在薄弱环节。温州 南站值班

员在发现 D3212发车时上行出站信号机故障关闭、 发现CTC终端

显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障 情况后，虽然不知

道信号升级的情况，但未严格执行《上海 铁路局行车簿填记标

准》和《车机联控作业》的有关规定， 没有及时与 D301次列车执

行车机联控；车站盯岗负责人在 车站转为非常站控后，没有提醒

行车室值班人员及时与区间 运行列车有效执行车机联控。三是宁

波车务段对本单位和所 属车站安全生产基础管理及行车业务工作

指导不到位，对温 州南站执行车机联控作业规章、制度、标准的

情况监督检查 不力。四是运输处对调度所执行有关调度和安全生

产规章、 制度、标准情况监督、检查、指导不力，对车务系统专

业监 督、检查不到位。

电务系统的问题。一是杭州电务段温州车间和瓯海工区 安全

基础管理薄弱，组织开展职工安全教育培训不力。电务 值班人员

虽然不知道信号升级的情况，但没有认真履行岗位 职责和严格执

行作业标准，得知出现轨道电路故障后，未对

永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离 去轨

道电路故障登记停用即进行检查确认，未经登记联系就 对除

5829AG之外的轨道

篇三：723甬温线特别重大铁路交通事故调查报告

“ 7?23 ”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告

国务院“ 7?23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组 二o—

年十二月二十五日

目录

一、 基本情况3

事故线路情况3

事故列车及司机情况 4

事故相关设备情况5

事故地区气象情况 6

事故地段治安情况 7

事故相关单位情况7

LKD2-T1型列控中心设备研发、上道情况 11

二、 事故发生经过 13

三、 事故应急处置情况 19

四、 事故原因和性质 29

事故原因29

事故性质30

事故暴露出各有关方面的主要问题 30

五、 对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

建议免于追究责任人员 38

建议给予党纪、政纪处分人员 38

建议责成相关单位和主要负责人作出深刻检查

38

56

建议对LKD2- T1型列控中心设备研发单位依法进行整

顿56

建议对相关单位和人员进行行政处罚

六、 事故防范和整改措施建议 57

深入贯彻落实科学发展观，牢固树立以人为本、安全发

展的理念57

切实加强高铁技术设备制造企业研发工作的管理

切实健全完善高铁安全运行的规章制度和标准

切实强化高铁技术设备研发管理

切实严把高铁技术设备安全准入关

61

62

63

58

60

57

切实强化高铁运输安全管理和职工教育培训

切实加强铁路安全生产应急管理 65

66 切实加强高铁规划布局和统筹发展工作

“ 7?23 ”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告

20XX年7月23日20时30分05秒，甬温线浙江省温州 市境

内，由北京南站开往福州站的 D301次列车与杭州站开

往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故，造成 40人

死亡、172人受伤，中断行车 32小时35分，直接经济 损失万

元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、 温

家宝总理等中央领导同志分别作出重要指示，要求务必把 救人放

在第一位，全力以赴组织好抢险救援工作，同时要尽 快查明事故

原因，做好善后处理等工作。受胡锦涛总书记、 温家宝总理委

派，张德江副总理于 7月24日上午率有关方

面负责人紧急赶赴事故现场，指导抢险救援、伤员救治、善 后处

理和事故调查工作，对相关工作作出全面部署，强调一 定要坚决

按照胡锦涛总书记、温家宝总理的重要指示要求， 把救人放在第

一位，全力以赴组织好抢险救援工作；要以严 肃认真、实事求

是、科学严谨的态度，全面展开事故调查工 作，查明事故原因，

总结事故教训，依法依规严肃处理相关 责任人员。7月28日，温

家宝总理亲临浙江省温州市，查看 事故现场，悼念遇难者，亲切

慰问遇难者家属和受伤人员， 回答了中外记者提问，对事故调查

工作提出了明确要求，强 调要通过现场勘察、技术鉴定、调查取

证、综合分析和专家 论证等，得出一个实事求是、经得起历史检

验的结论。

27日和8月10日，温家宝总理先后主持召开国务院第

7月

165

次、第167次常务会议，专题研究事故调查处理和铁路安全 工

作，对事故调查工作进一步提出明确要求，强调要按照科 学、严

谨、依法和实事求是的原则，不仅要查清直接原因， 还要追根溯

源，查清设计、制造、管理等方面的源头性问题， 依照法律法规

严肃追究直接责任者和有关领导的责任，并要 接受群众监督和社

会监督，给人民群众一个真诚、负责任的 交代。

按照中央领导同志的重要指示精神和《生产安全事故报 告和

调查处理条例》等有关法律法规规定，

7月25日，国务

院批准成立了国务院“ 7?23 ”甬温线特别重大铁路交通事故 调

查组；8月10日，根据调查工作需要，国务院第 167次常 务会议

决定对事故调查组进行充实、加强。事故调查组由国 家安全监管

总局局长任组长，国家安全监管总局、监察部、 工业和信息化

部、电监会、全国总工会、浙江省人民政府各 1名负责同志和3位

曾担任过国家有关部门或地方政府主要 负责人且熟悉铁路工作的

老同志任副组长。事故调查组下设 技术组、管理组、综合组。同

时，聘请了 12名铁路运输、

电力、电气、自动化、通信、信号、安全管理、建筑等专业 领域

的专家组成专家组。邀请最高人民检察院派员参加了事 故调查工

作。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密 细致

的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分 析和专家

论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、 人员伤亡和直

接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提 出了对有关责任人

员及责任单位的处理建议和事故防范及 整改措施建议。现将有关

情况报告如下：

一、基本情况

事故线路情况。

甬温线北起浙江省宁波市，南至温州市，全长公里，为 双线

电气化铁路。20XX年3月10日，国家发展和改革委员 会批准甬温

铁路可行性研究报告，其中旅客列车速度目标值 200公里/小时；

20XX年8月，浙江省和铁道部批复初步设 计，其中旅客列车速度

目标值为 200公里/小时，预留进一

步提速条件；20XX年11月，铁道部鉴定中心印发了《关于 甬温、

温福等运行时速 250km/h铁路的客车到发线和无缝线 路等问题的

复函》，将开通运行速度提升为 250公里/小时。

该条铁路于20XX年2月28日开工建设，20XX年9月28日 投入

使用，较批准工期提前 4个月。事故发生地点位于甬温 线永嘉站

至温州南站间下行线 583公里831米处。该区段％0

下坡，曲线半径4500米，超高110毫米，跨区间无缝线路， 60千

克/米钢轨，川型混凝土轨枕。桥面距地面高度为米。 事故发生后

对事故地段前后的线路检查测量结果合格。

事故列车及司机情况。

次列车及司机。D3115次列车型号为 CRH1-046B编组

16辆，总长米；配属上海铁路局上海动车客车段，自杭州站 开往

福州南站。列车定员1299人，事故发生时乘坐旅客 1072 人。7月

22日23时4分至23日1时30分在杭州动车运用 所进行库内检修

作业，各项技术参数及车辆状况均正常。

D3115次列车司机何枥，南昌铁路局福州机务段职工， 承担

D3115次宁波东站至福州南站的值乘任务。

25日经铁道部培训考试合格取得动车驾驶证。

20XX年2月

上车前按规定

进行了待乘休息，出勤手续办理合格，酒精检测合格。 经调

查认定，司机在永嘉站至温州南站间的作业符合相关作 业标准。

次列车及司机。D301次列车型号为 CRH2-139E编组16 辆，

总长米；配属北京铁路局北京动车客车段，自北京南站 开往福州

站。列车定员810人，事故发生时乘坐旅客 558人。 7月23日0

时20分至2时10分在北京南动车运用所进行库 内检修作业，各

项技术参数及车辆状况均正常。

D301次列车司机潘一恒，南昌铁路局福州机务段职工， 承担

D301次宁波东站至福州站的值乘任务，已在事故中殉 职。20XX年

6月23日经铁道部培训考试合格取得动车驾驶 证。上车前按规定

进行了待乘休息，出勤手续办理合格，酒 精检测合格。经调查认

定，司机在永嘉站至温州南站间的作 业符合相关作业标准。

事故相关设备情况。

1. 中国列车控制系统。车站列控中心、轨

道电路、列车 超速防护系统等构成了 CTCS CTCS根据功能要求和

配置应

用等级分为0

〜

4级。CTC& 2级分两个子系统，即地面子系 统和车

载子系统。地面子系统由车站列控中心、轨道电路等

设备组成。车载子系统由列车超速防护系统等设备组成

2. 温州南站列控中心设备。温州南站采用的列控中心设 备产

品型号为 LKD2-T1，由北京全路通信信号研究设计院有 限公司研

发设计，上海铁路通信有限公司生产，具有轨道电 路编码、区间

信号机点灯控制、确定行车许可等功能。

3. 甬温线轨道电路。甬温线采用 ZPW-20XXA无绝缘轨道

电路实现列车占用及完整性检查，并连续向列车传送行车许

可等信息。事故发生在标号为5829G的轨道上，轨道全长1500

米，5829G轨道电路分为 5829AG和5829BG两段。事故调查 组检

验测定，因雷击致使温州南站轨道电路

个接收盒

、1个衰耗器损坏，造成轨道电路与列控中心信号传输 的

CAN总线阻抗下降，导致 5829AG轨道电路发送器与列控 中心通信

故障。

4. 列车超速防护系统。D3115次、D301次列车均安装有

ATP

O

ATP根据地面设备提供的信号信息控制列车运行。 当因

4个发送盒、2

轨道电路故障等原因，ATP接收不到信号或接收到非正常的 检测信

号时，ATP将采取自动制动措施控制列车停车。列车 停车后如需继

续前行，需要等待

模式转为目视行车模式，以低于

2分钟后将ATP从完全监控

20公里/小时的速度前进。

ATP将自动转为完 目视行车模式期间，如接收到正常信号，

全监控模式。

5.列车通信设备。列车司机与列车调度员、车站值班员 之间

的呼叫使用铁路移动通信系统，其终端设备包括机车综 合无线通

信设备和手持终端，两种设备使用同一频段。

事故地区气象情况。

根据事故调查组委托国家电网公司雷电监测与防护实

验室利用中国电网雷电监测网对事故所在区域雷击数据进 行的统

计分析，7月23日19时27分至19时34分温州南站 信号设备相

继出现故障时，温州南站至永嘉站、温州南站至 瓯海站铁路沿线

走廊内的雷电活动异常强烈，雷击地闪次数 超过340次，每次雷

击包含多次回击过程，雷电流幅值超过 100千安的雷击共出现 11

次。8月29日至9月2日，事故 调查组又委托中国气象局组成气

象专家组，依据中国气象局 雷电监测系统确认了上述温州南站雷

电活动及雷击设备情 况。

事故地段治安情况。

经过公安机关现场勘查和调查，事故现场未发现人为破 坏铁

路线路、通信信号、牵引供电等设备设施的痕迹；温州 南站行车

室、通信信号机械室等行车要害部门治安未见异 常；事故发生前

动车组列车车厢内治安秩序良好。因此，排 除了人为破坏和线路

治安因素。

事故相关单位情况。

1.列控中心设备研发、生产单位情况。

中国铁路通信信号集团公司。通号集团是甬温线通信、

信号系统集成施工总承包商， 具有国家工程勘测、工程设计、 工

程咨询甲级资质以及工程总承包、铁路电务工程和电信工 程专业

承包一级等多项资质。

中国铁路通信信号股份有限公司。通号股份由通号集团 作为

主发起人，承继通号集团的全部骨干企业、资质、主营 业务，注

册资本 45亿元，重组后进入股份公司的资产和人 员占通号集团总

资产和人员的 98%

北京全路通信信号研究设计院有限公司。通号设计院为

通号股份下属的全资企业，主要经营工程设计、工程咨询、 应用

科研、标准制定、工程勘测、工程总承包、试制生产和 系统集成

等业务，拥有甲级工程咨询资质、甲级勘察设计资 质、工程造价

咨询甲级资质和计算机信息系统集成企业一级 资质。该院承担了

由通号集团总承包的甬温