2024年4月13日发(作者：扬天s5430)

2021学生新冠病毒疫苗接种方案告家长

书知情同意书委托书资料合辑

（完整版）

目前，新冠肺炎疫情仍在全球流行，国内部分地区时有

小规模疫情发生。接种新冠病毒疫苗能够对个体产生有效保

护，显著降低感染率、重症率和病亡率，早接种、早保护。

截至目前，我国已累计接种十余亿剂次新冠病毒疫苗，疫苗

安全性较好，为进一步扩大接种范围，建立更加广泛牢固的

人群免疫屏障，让未成年人早日获得保护。根据县新冠病毒

疫苗接种工作专班关于开展县12-17岁人群新冠病毒疫苗接

种工作的最新要求，为做好我校12-17岁在校生新冠病毒疫

苗接种工作，结合学校实际，特制定本方案。结合我校实际，

制定本方案，请各位家长知晓，希望遵照执行。

一、接种目标

按照“属地管理、就近方便、知情同意、保障安全”的

原则，因地制宜、做好组织安排，确保疫苗接种安全、有序、

科学、规范。

二、接种对象

12-14周岁在校适龄无禁忌症人群（还包括个别15—17

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周岁在本校适龄无禁忌症人群）。

三、接种时间

8月20-25日集中完成第一剂接种；9月11-19日集中

完成第二剂接种，同步开展第一剂的查漏补种工作。学生接

种具体时间根据疫苗供应情况确定，具体时间另行通知。

在校学生因疾病等原因未能在集中接种时间内完成接

种的，符合接种条件后，应由监护人陪同，及时到就近接种

点完成相应剂次的接种。

四、接种安排

按照“属地管理”、“就近就便”的原则，本校学生由

XXX医院预防接种中心负责接种。

1.接种动员。学校在8月13日和8月14日分年级错时

发放《给家长的一封信》、《新冠病毒疫苗预防接种知情同

意书》和《新冠病毒疫苗预防接种授权委托书》等接种资料。

2.接种摸底。在8月15日之前摸底确定学校统一组织

的接种意向人数，学生姓名及身份证号、家长姓名及身份证

号、学生接种证情况，是否有接种禁忌等，完成

«

12-17周岁

学生情况明细表》。其中初一新生需扫描二维码完成《XXX

学校12-17周岁学生情况明细表》表单信息的填写；初二和

初三学生需8月13日在班级微信群中完成《XXX学校12-17

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周岁学生情况明细表》的信息填写。

对确实无法参加学校统一集中接种的或急需接种的，按

就近就便、安全的原则在属地参加接种。

3.接种组织。

（1）接种地点：XXX医院预防接种中心，

（2）接种时间：第一剂接种暂定8月20—25日，具体

时间另行通知

（3）携带材料：学生本人身份证(或户口本)和预防接

种证（“接种证”，指小时候打预防针后登记的那本证。若

没有，现场建档，不用补证书）、监护人已签字的纸质《新

冠病毒疫苗预防接种知情同意书》，《新冠病毒疫苗预防接

种授权委托书》（需上交《授权委托书》的人员是指监护人

不能陪同接种的人员）等有关材料。

（4）学校配合XXX医院预防接种中心做好疫苗接种工

作。实时关注各班疫苗接种情况，及时做好家校沟通。

（5）其他注意事项：全程必须佩戴好口罩；提早出示

健康码和行程码；需提早签署好《新冠病毒疫苗预防接种知

情同意书》相关内容，及时将纸质稿上交；接种结束后请保

管好接种证，开学时凭接种证报到并上交班主任。

*为了您孩子的个人健康和大家的共同健康，希望适龄

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无禁忌症状的孩子按有关规定尽快完成新冠病毒疫苗接种，

感谢您的配合！

*相关文件电子版可在本文末自行下载使用（附件1—附

件5）。

XXX实验学校

2021年月日

未成年人新冠疫苗接种告家长书致家长的

一封信（范本）

尊敬的家长：

目前，新冠肺炎疫情仍在全球流行，国内部分地区时有

小规模疫情发生。接种新冠病毒疫苗能够对个体产生有效保

护，显著降低感染率、重症率和病亡率，早接种早保护。截

至目前，我国已累计接种十余亿剂次新冠病毒疫苗，疫苗安

全性较好。为进一步扩大接种范围，建立更加广泛牢固的人

群免疫屏障，让未成年人早日获得保护，根据国家和我省有

关部署，我省将于2021年8月份启动18周岁以下人群新冠

病毒疫苗接种工作，我市也于8月1日正式启动了12-17周

岁人群的新冠病毒疫苗接种工作，现将12-17周岁以下人群

新冠病毒疫苗接种有关事项告知如下：

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1.15-17周岁人群（以接种当日为准），要求在８月20-22

日集中完成第一剂接种；９月11-19日集中完成第二剂接种，

同步开展第一剂的查漏补种工作。12-14岁人群（以接种当

日为准），要求在8月20-25日集中完成第一剂接种；9月

11-19日集中完成第二剂接种，同步开展第一剂的查漏补种

工作。

2.目前，我国18周岁以下人群接种疫苗品种为北京生

物制品研究所有限责任公司和北京科兴中维生物技术有限

公司生产的新冠病毒灭活疫苗（Vero细胞），免疫程序为2

剂次，其中北京科兴中维疫苗每剂间隔至少2周，北京生物

疫苗每剂间隔至少3周。后续如未成年人获准使用新冠病毒

疫苗种类、厂家、免疫程序有更新调整以最新规定为准。

3.接种时，请务必携带您的孩子身份证（或户口本）和

预防接种证、纸质《新冠病毒疫苗预防接种知情同意书》及

《新冠病毒疫苗预防接种授权委托书》至接种现场，在接种

疫苗前应避免空腹、劳累，尽可能在放松的状态下完成疫苗

接种。

4.在您的孩子接种疫苗前，请您配合完成知情同意工

作，阅读并签署知情同意书有关内容，知情同意书中有关接

种禁忌的内容请您务必仔细阅读，有特殊情况的还请提供情

况说明。

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5.在您的孩子完成疫苗接种后，请务必在接种现场留观

30分钟，如出现不适，请及时联系留观现场的工作人员。儿

童和青少年是祖国的花朵，是需要呵护的一代，为了您孩子

的个人健康和大家共同健康，请与我们携手一起努力，尽快

完成孩子的新冠病毒疫苗接种，尽早建立人群免疫屏障，不

给新冠病毒可乘之机！感谢您的配合！

*如有疫苗接种相关问题，可咨询当地接种点工作人员

或当地疾控中心。

教育局

卫生健康局

附件一:

新冠疫苗接种知情同意书

【疾病简介】

新型冠状病毒肺炎是一种经呼吸道飞沫和接触传播为

主要传播途径、人群普遍易感的新发传染病。人感染新冠病

毒后，常见临床表现有发热、乏力、干咳等。多数患者预后

良好，少数患者病情危重。重症感染可导致急性呼吸窘迫综

合征、脓毒症休克甚至死亡。目前疫情已蔓延至全球，对全

球公众健康构成严重威胁。

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【疫苗】

接种后可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于

预防新型冠状病毒感染引起的流行性疾病。基于已经完成的

疫苗免疫原性和安全性临床研究数据，提示该疫苗可能具有

潜在的临床应用价值。

接种对象及剂次：3岁及以上易感人群。Vero细胞共接

种2剂，两剂间隔14-56天，具体以疫苗说明书为准。

接种剂量及途径：上臂三角肌肌肉注射，每次0.5ml。

【不良反应】

Vero细胞疫苗临床试验数据显示，接种疫苗后0～28天

内发生率最高的不良反应为疫苗接种部位轻微疼痛，发生率

为19.35%；其次为乏力，发生率为5.91%；其余发生率≥1%

的主要有腹泻、头痛、发热、肌肉痛、恶心/咳嗽、疫苗接

种部位肿胀、红晕等。

【禁忌】

下列情况严禁使用本疫苗：

1.对本品中活性成分、任何非活性成分、生产工艺中使

用物质过敏者，或以前接种本疫苗或同类疫苗时出现过敏

者。

2.既往发生过严重过敏反应者（如急性过敏反应、血管

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神经性水肿、呼吸困难者）。

3.患有严重神经系统疾病者（如横贯性脊髓炎、格林巴

利综合症、脱髓鞘疾病等）。

4.未控制的严重慢性病患者。

5.妊娠期。

【注意事项】

（一）接种前注意事项:

1.将个人健康状况如实告知接种医生。

2.患急性疾病、慢性疾病的急性发作期、严重慢性疾病、

过敏体质和发热者需慎用；必要时经医生评估后延迟接种。

3.糖尿病患者及有惊厥、癫痫、脑病或精神疾病史或家

族史者需慎用。

4.患有血小板减少症者或者出血性疾病者，肌肉注射本

品可能会引起出血，需慎用。

5.注射人免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本

品，以免影响免疫效果。

6.接种疫苗后出现任何神经系统不良反应者，禁止再次

使用。

（二）接种后注意事项:

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1.接种本疫苗后接种者应在现场观察至少30分钟。

2.由于个体差异，极少数人可能发生严重过敏反应，如

遇如心慌胸闷、气促气喘、头疼呕吐等不适症状，应及时告

知接种单位，并到医院就诊。

3.接种当日避免注射部位沾水并注意局部卫生，以防诱

发皮肤感染。

4.接种当日建议清淡饮食、多喝水，不要剧烈运动,不

要饮酒。

※※※※※※※※※※※※※※

为了保证您能够安全有效地接种，请您（监护人）向医

务人员如实提供您的身体健康情况，以下由预检医生填写

（带☆标记的为必填项）：

☆受种者姓名：

1.12周岁以下。

2.

妊娠期。

3.既往发生过疫苗接种严重过敏反应（如急性过敏反应、呼吸困难、血

管神经性水肿）。

4.惊厥、癫痫、脑病或精神疾病史或家族史。

学校：

是□否□

是□否□

是□否□

是□否□

5.严重的肝肾疾病、药物不可控制的高血压、糖尿病并发症、恶性肿瘤、

是□否□

各种急性疾病或慢性疾病急性发作期。

6.已被诊断为患有先天性或获得性免疫缺陷、HIV感染、淋巴瘤、白血病

是□否□

或其他自身免疫疾病。

7.已知或怀疑患有疾病包括：严重呼吸系统疾病、严重心血管疾病。

8.近14天内有疫苗接种史。

是□否□

是□否□

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9.其他异常：

是□否□

☆预检结论：☑可以接种□暂缓接种□有禁忌症不能

接种

※※※※※※※※※※※※※※※

本方已阅知上述知情同意书，确认受种者身体健康，符

合接种条件，自愿接种新冠疫苗。

家长（签名）：日期：年月日

接种前，已核对疫苗种类无误，所接种疫苗在有效期内。

受种者（家长）签名：________

说明：此文件仅供接种前阅读，不必打印，接种现场会

有此份材料发放并现场签名。

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附件三

12—17周岁未成年人接种疫苗委托书

本人XXXXX（身份证号码），系XXXXXX学生家长，现全

权委托XXXXXX（身份证号码）处理该生疫苗接种事宜。

特此委托

委托人XXXXXXXX（电话号码）

2021年月日

说明：本附件仅供不能亲带小孩到接种点接种疫苗的父

母阅读填写，并且需在20日之前发各班班主任。

温馨提示：本表由学生家长纸质填写，由被委托人手持

本委托书与被委托人的身份证一起拍照并发各班班主任处，

各班班主任汇总登记。

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