2024年3月8日发(作者：lg9000)

［事故经过］

1月4日17时30分左右，波罗电站2号支硐炮工正在装药，当装 最后一个炮孔时，突然停电。电工徐某某去检修，是空气开关有问题(徐 某某在吃晚饭之前已合几次空气开关，都未合上，但又修不好)，徐便叫 民工负责人郑某某去电电工班长上山来维修。大约19时20分，江某、 白某等7人吃完晚饭后，见电工还没有来，装载机主机手江某说：“电 工可能不上来了，我们还是开车下去看一下”。陈某问白某某“白哥，坐

得下吗”白回答说：“没问题，再来十几个人都可以，可以坐前面的挖斗 里”。其他人也就跟着上了车。江某驾驶装载机，徐某某抱着余某某坐在 驾驶室江某旁边；副驾驶白某某和周某站在装载机上靠司机的右边抓住 车门扶手；陈某、邓某某则站在左边，用手抓住车门扶手。装载机从2 号支硐往梅子坝的茶溪桥方向行驶，离开2号支硐约630m处时，碰见 郑某某用摩托车载着电工袁某某来检修空气开关，郑某某叫装载机开回 2号支硐上班。摩托车刚走，江某将车往后倒，由于夜间倒车，又无人 指挥，倒退20多米时，装机退出有效路面，压垮公路右边缘干砌石堡

坎，倾复翻下220深处的山底。当郑某某和电工袁某某到2号支硐检查

了空气开关，正合闸送电时，听到“轰隆”巨响声，并有火光，郑某某

怀疑装载机出事了，郑某某立即赶到现场招呼民工救人，并报告电站指

挥部及项目讯息工期常务副经理任某某，任立即组织全体干部职工及车

辆上山抢救。虽经各方全力抢救，但江某、白某、余某三人已经死亡。

另三名伤员立即送到了医院救治。

［事故原因］

1、 直接原因：违反装载机严禁搭人的规定，由于搭乘多人影响机手 的视线和操作。

2、 间接原因：

(1) 夜间倒车无人指挥。

(2) 安全管理薄弱，对职工安全教育不力，制度不完善，领导对安

全生产工作重视不够。

(3) 职工安全意识差，严重缺乏自我保护意识。

3、主要原因：严重违章操作、违章搭乘。

［预防措施］

1、由项目部组织班（组）长以上管理人员学习，查找事故原因，总 结教训，查找隐患，加强安全管理，反违章，防止同类事故发生。

2、 上山公路沿途增加防范措施（警示牌、路沿石），2号支硐至3

号支硐间增设路灯。

3、 项目各工作面设置安全须知及操作规程，对所有机械设备、工地 安全进行一交全面检查，对检查隐患，限期整改。并分期分批对项目全 体职工进行一次安全知识轮训。

［事故经过］

10月16日，万家寨施工局机械大队职工马某某驾驶推土机承担基 坑围堰纵向面段堰头推碴任务。约22时15分，马某某完成任务后将推 土机挂倒档后退至距堰头20.9m处停放，停车后没有熄火，手刹制动器 没拉，档位未挂至空档位置，便离开操作室下车检查车辆，在检查过程 中，推土机自行倒退，从马某某身上轧过，致使本人当场死亡。

［事故原因］

1、 直接原因：推土机自行倒退。马某某停车后既没有熄火，又没有 拉手刹制动器，而且档位没有挂至空档位置，违章下车检查车况。

2、 间接原因：单位管理不严，施工现场监督检查不力，安全教育不 够，致使职工安全意识差，执行安全操作规程不严，违章蛮干。

3、 主要原因：安全意识淡薄，违章作业。

［预防措施］

1、 加强管理，加大安全生产宣传教育，提高全员安全素质，牢固树 立“三不伤害”的思想。严格执行《水利水电建筑安装安全技术规程》，

努力减少习惯性违章作业。

2、 加强特种作业人员的安全意识和安全技术培训，提高作业人员的 安全意识和安全技术素质。

事故类别：机械伤害

发生时间：2006年6月28日

发生地点：XX电站消力池

伤亡情况：死亡5人

严重级别：重大伤亡事故

［事故经过］

1、事故基本情况6月28日上午，位于基坑的MQ600B门机负责3# 机尾水扩散段混凝土浇筑任务，入仓砼罐为6m3卧式砼罐。浇筑前，仓 面指挥人员首先对起吊大钩进行了 28m内回转半径的确定，然后开始浇 筑。上午浇筑砼约100m3，12： 00时3#机基坑吊装压力钢管，因场地限 制，MQ600B门机暂停作业。14： 10时MQ600B门机恢复浇筑，为了使沙 浆能分散得更好，指挥人员要求调整扒杆角度，第一罐2m3砂浆顺利入 仓。14： 30，门机司机在没有行走门机、没有将已经变幅的扒杆回复到 正常位置就转到受料点受料，并提升第二罐砼，在砼罐起升到距离地面 8〜9m时门机倾斜，并迅速倾覆。门机倾覆时，附近有数名员工在进行 仓面准备，其中一人被倾覆门机压倒当场死亡，同时两名门机司机一人 在操作室内死亡，一人失踪；仓号内的监仓员1人，技术员1人，调度 1人共三人也被倾覆的门机撞伤，并送往医院抢救。

2、事故救援事故发生后，XX施工局立即向上级主管单位作了汇 报，同时报告了当地公安、安全监督以及技术监督等部门。随后，成立 了以施工局长为组长的事故善后小组，并全面组织抢救。事故善后小组 在进一步勘察事故现场、问讯有关人员后，发现2人死亡，3人受伤。 受伤人员被送到当地镇医院抢救，后转至县人民医院；在清查现场人数， 发现一名操作人员失踪。经请示当地公安分局吊开机仓物品，在机仓内 发现一人死亡，经辨认确定为失踪的操作人员。到29日凌晨四时，送 往医院的3人中2人抢救无效死亡，一人确认为轻伤。至此，这次事故 导致5人死亡，1人轻伤。

［事故原因分析］

1、设备基本情况及事故现场勘察情况

该设备是杭州江河机电装备工程有限公司2003.04生产的

MQ600B/30型高架圆筒门机，是水电施工专用设备，额定起重量10〜30

吨（回转半径17〜50米），最大起升高度70米。

事故发生时该门机在浇筑混凝土作业，吊物为6立方米混凝土罐和

约5.913立方米混凝土，合计重量为19〜19.5吨（含吊具）。

经现场人员确认，混凝土受料位置和门机在起升操作时门机的位置， 经实际测量门机起升时起吊点与门机中心的距离为36.1米，混凝土吊 罐跌落点距门机中心的距离为46.11米。

门机中心桩号为坝左0+14.5上下桩号为94.1632。

力矩计算

1、 允许力矩：M 允二QeXR=15.05X36.1=543.3 吨米

2、 抗倾覆力矩：M 倾二QjX4.7-QbX15.55

二201.45X4.7-15.629X 15.55=703.81 吨米

3、 实际力矩：M 实=19.5X36.1+1.09X36.1=743.3 吨米

4、 实际力矩〉抗倾覆力矩，故发生倾覆。

据以上数据计算，作业时实际回转半径比理论允许值超出29%。

2、 直接原因：

门机操作人员没有行走门机而是采用变幅扒杆转回到受料处，操作

人员的违章操作导致门机工作力矩超过抗倾覆力矩，是造成此次事故的

直接原因。

3、 间接原因：

(1) 、门机安全保护装置失灵、不完善。

(2) 、施工局在特种设备尤其是在大型起重设备的使用与运行上疏

于管理，在门机安全保护装置不完善的情况下，虽然采取了一些措施，

但安全监护不到位。

(3) 、施工局在安全和生产进度发生矛盾时，没有坚持安全第一、

预防为主的原则。

［预防措施］

1、 加强全体员工尤其是特种作业人员的安全培训教育，严格遵守安 全操作规程和规章制度，增强全员安全生产思想意识，提高安全生产操 作技能。严禁违章作业、冒险作业。

2、 进一步加强安全生产管理责任体系的建设，加大安全主体责任的 落实力度，严格落实各级安全生产第一责任人的责任，层层落实责任制， 做到各负其责，形成科学严密的安全生产监督管理责任体系。

3、 进一步加强各项规章制度的落实，建立健全安全生产管理的长效 机制。一是强化对安全生产工作的领导制度，建立领导成员对安全形势 的定期分析制度，定期组织安排检查、监督；二是进一步加强安全生产 技术措施管理制度的实施工作。同时加强各工种人员的安全技术培训，

提高各岗位人员的安全操作技能；三是加强现场安全教育，切实纠正违

章行为，提高各级、各岗位人员遵章守纪的自觉性，做到“三不伤害”，

有针对性地对特种设备操作人员和管理人员进行安全技术、安全操作规

程的培训教育。

4、突出重点，排查隐患，落实整改。一是狠抓对特种设备的安全生

产管理。严格定期检查、维护、保养制度，进一步加强生产运行过程中

的监控和现场检查力度；二是进一步加强安全检查工作，使用特种大型

机械设备的单位要定期组织设备安全大检查，从设备管理制度、操作人

员的安全意识、机械设备的性能和安全附件的性能等方面进行检查，对

检查过程中发现的隐患和不足，要切实制定改进措施，明确整改责任人、

验收责任人和整改时限，消除各类事故隐患；三是加大安全投入，增加

配置，做好重大危险源的辨识与控制工作，保证生产过程中的各种不安

全因素处于受控状态。

事故类别：机械伤害

发生时间：2005年8月1日

发生地点：XX水电站

伤亡情况：死亡14人，伤4人

严重级别：特大伤亡事故

［事故经过］

2005年7月27日，XX施工局在设备例行检查中发现位于3号坝 段341.5M高程平台上施工的DMQ540/30型门座式起重机的变幅钢丝绳 损坏，随后主管机电的副局长彭某某负责组织维修。经过几天准备，8月 1日上午8时，彭某某和门机班班长谭某某，按计划安排将门机起重臂 平放在341.5M高程平台上，开始更换门机变幅钢丝绳。10时，工地停 电，检修工作暂停。12时来电后，检修工作继续，13时30分发现在门 机起重臂平放状态下，更换的变幅钢丝绳长度不能达到更换的需要。为 此，彭某某、谭某某二人擅自决定改变原检修方案，将平放状态下的门 机起重臂升起斜靠在2号段坝边缘顶端，以缩短所需变幅钢丝绳的长度。 这时另一副局长、施工局书记、安全员等人认为此方案不妥，表示不同 意，但彭某某、谭某某二人坚持己见。14时，谭某某指挥将原平放在3 号坝段341.5M高程平台的门机起重臂升起，左旋90°转向，将门机起 重臂搁置

在距门机支腿5.5M处的355米高程2号坝段边缘顶端，并开 始把前期已穿好的8道变幅钢丝绳逐道回撒，因变幅钢丝绳在起重臂顶 端滑轮处发生跳槽，15时左右，谭某某便爬上起重臂去处理故障，当爬 到接近起重臂顶端滑轮处时，门机整机向后倾倒，从3号坝段341.5M高 程平台翻坠下10米的4号坝段331.8M高程平台，造成参加检修门机人 员14人死亡、4人负伤、门机报废的特大安全事故。

［事故原因分析］

1、 直接原因

(1) 设备不安全状态。

门机起重臂(长37.5M)由原平放在3号坝段平台上改变为提升斜 靠搁在距支腿5.5M、高7.3M处的2号坝段顶端，使门机起重臂形成了 以搁置处为支点的杠杆，起重臂由原平放向下自重(22t)的“稳定力” 转变为上撬的“倾翻力”(23.8t)，根本改变了配重(38t)与起重臂之 间的门机整体平衡性，导致门机整机以支腿为支点的“倾翻力距”超过 “稳定力距”，使整个门机处于失稳状态。

当谭某某爬到起重臂顶端滑轮处，进一步加大了门机的“倾翻力距”， 使已经处于失稳状态的门机开始倾翻。

(2) 门机检修组织者忽视安全，擅自改变方案，违章指挥。

2、 间接原因

(1) 盲目改变检修方案，忽视门机整体平衡性和安全技术措施，致

使改变后检修方案存在严重缺陷。

(2) 安全培训教育不够。个别项目负责人安全素质低下，缺乏基本

安全知识而不听劝止，冒险蛮干，其他领导管理人员不能给予有效制止。

(3) 安全管理工作落实不到位。施工单位尽管建立了较为完善的安

全管理规章制度，但实际实施过程中特别是一些小型项目落实不到位，

存在薄弱环节。

［预防措施］

1、严格按照国家《特种设备安全监察条例》的要求，加强对起重设 备的运行维修安全管理和监督检查，健全特种设备管理制度和安全检测、

检验和登记工作，在施工生产中严格实施。

2、 加强起重等特种设备重大危险源的辩识，评估和制定相应监控

措 施。对安装、维修等工序严格落实工作程序、施工方案、安全措施和监 督检查。

3、 加强项目安全生产管理力度，特别是小型项目安全生产管理和监 督组织体系的建设，加强安全生产技术管理规章制度的落实。对危险性 较大的施工作业必须编制专项安全技术措施，履行审核批准程序。

4、加强起重等特种设备的领导、管理和作业人员的安全教育培训，

提高员工安全意识、安全技术和管理、操作技能。

5、 加强特种设备安全监管工作，组织开展对起重等特种设备的安全 专项大检查，重点查管理规章制度和存在隐患，及时发现及时整改。

一、 事故经过及人员伤亡和经济损失情况

2010年12月2日下午13时左右，某印染机械有限公司发生一起 车床机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约60万元人民币。

二、 事故原因分析

事故的直接原因是：车床操作工陈某某在从事工件表面加工时，违

反《车床安全操作规程》，直接用手拿砂纸对旋转工件进行砂光作业，由

于内衣袖口过长，不慎将衣袖缠绕至工件上。

事故的间接原因是：（1）该印染机械公司，未对车床操作工进行安 全培训教育；未有效督促和教育员工严格执行安全生产规章制度和操作 规程；未有效督促员工正确穿戴和使用劳动防护用品。（2）该印染机械 公司主要负责人，未建立、健全本公司安全生产责任制；未正确制定、 完善本公司安全生产规章制度和操作规程；未有效督促、检查本公司安 全生产工作，对普遍存在的职工直接用手拿砂纸对旋转工件进行砂光的 生产安全事故隐患未能及时消除。

三、 事故教训及防范措施

1、相关单位要从这起事故中吸取深刻的教训，建立健全本单位安全

生产责任制，进一步完善公司管理机制，完善公司各项规章制度和操作

规程，加强对员工的安全培训教育，未经安全生产教育和培训合格的从

业人员不得上岗作业。公司主要负责人和有关管理人员要加强对法律法

规的学习，加强现场安全生产管理，督促和教育员工严格执行规章制度

和操作规程，有效开展施工现场开展安全生产隐患排查治理工作，彻底

消除安全隐患，确保安全生产。要针对工件加工砂光工序进行技术改造，

加大投入，提高企业本质安全度。

2、相关主管部门应进一步落实安全监管职责，加强对辖区内工商贸

企业的监督检查和指导，加大安全生产隐患排查治理工作的力度，不留

死角、不漏盲点。有针对性的开展车床使用企业的安全检查，重点检查

劳动防护用品的发放、使用，职工安全教育、培训，车床本质安全度等

方面，坚决杜绝类似事故的发生。

一、 事故经过

1月8日，黑龙省北安厂汽机运行丙班二值班，中午11时40分左

右，班长令“高X和王X（女）把检修试验的6号机1号循环水泵停下

来”，两人去关入口门，入口门关不动的情况下，与上部司机联系拉下该 泵电源，电源拉下后，高X发现水泵倒转，找来48英寸的大管钳子，此 时，王X正在循环水入口门处等高X找扳子关入口门。而高X却拿来管 钳子朝循环水泵走去，把手中的管钳子卡在循环水泵轴上（位置是靠背 轮防护罩和电机中间），当王X要去阻止已经来不及了，高X同管钳子一 起被倒转的水泵从东侧甩到西侧，当即送往医院进行手术，发现高X肝 脏右叶破裂。

二、 事故原因

（1）此次事故是没有执行规程严重违章造成的，高、王两位同志在

关入口门关不动的情况下，通知司机拉下电源后，发现循环水泵倒转，

本应用管钳子将入口门关严（事故后试验两名男同志用手是可以把循环 水入口门关严的，循环泵根本不倒转），而高X没有用管钳子关严循环水 泵入口门，使水泵通水造成倒转是此次事故的主要原因。

（2）在停循环水泵时，发现泵倒转应及时关闭循环水泵入口门来停

止循环水泵倒转，而高X却错误用管钳卡住泵轴，用搬住的方法来停止

水泵倒转，是一种没有技术根据的蛮干，严重违反安全规程导致高X摔

伤的严重后果。

三、 暴露出的问题

(1) 操作人员不能按运行规程去操作，违反操作程序，运行规程对

循环水泵操作有明确规定：“在停循环水泵时应先关严循环水泵入口门，

然后再拉下电源”。

(2) 操作人员严重违反安全规程第35条的规定：“转动机器在完

全停止以前，不准进行修理工作，修理中的机器应做好防止转动的安全

措施，如切断电源、风源、水源、气源；所有有关闸板、阀门等应关闭。”

(3) 操作人员的安全意识差，业务素质低，运行班长是此次操作发

令人也是班组的安全第一责任者。在学习执行运行规程、安全规程中不

能严肃认真，对违章操作没有能及时制止，对青年工人的班组安全教育

和业务学习抓得不严。

四、 防范措施

(1) 加强对职工进行“安全第一”的思想教育，严格执行规章制度，

并结合实际严格考核，不断的提高安全思想意识和安全管理水平，提高

职工自我防范能力。

(2) 认真吸取事故教训，举一反三，开展安全教育，加强各项规章

制度和通报的学习，使职工认真执行各项规章制度，防范于未然。

(3) 学习专业规程有关部分，提高青工的安全意识和自我防护能力。

(4) 组织青工学习安全规程，讲解安全知识，学习运行规程，讲解

操作程序，并经考试合格，提高安全技术水平，杜绝误操作和违章事故

的发生。

一、事故经过

青溪水电厂1号机(36MW)进行大修，1994年12月27日大修完工 后处于备用。12月31日13时45分启动1号机时，因调速器问题无法 并网又停下，由自动化班处理1号机上导轴承温度表回路不正常问题。 自动化班班长詹X不办理工作票只打电话给中控室张X值长：“我要下 风洞检查，如果开机要先告诉我”，张答“你搞，没有你的通知我不会开

机”(值长接电话后未记录，未通知副值长和其他人)。詹X、李X等人 就这样在没有任何安全保障的情况下揭开人孔盖板，下了风洞，站在发 电机转子轮辐上作业；14时57分，副值长蓝X在调速器处询问副班长 陈X检修情况并提议开机试一试，陈不反对，蓝未向值长汇报，也没有 进行启动前检查，就在发电机层按了两次启动按钮，因切换开关触点有 问题，

机组未能启动(死亡未遂事故)。但15时03分时，蓝给值长打 电话要中控室给一个开机指令，让机组转起来看看调速器还有没有问题; 值长忘了

“电话”讲的詹等人在风洞内工作，就下令开机，机组18s达 到额定转速125r/min；在转子上作业的詹X侥幸逃出，头部缝三针，臀 部挫伤，右脚指一根骨折，李X则被撕碎，血肉横散在挡风板下面。这 是一起严重渎职和违章造成的恶性事故。

二、 事故原因

(1) 作业人员不办理工作票进入机内作业；揭开盖板入洞内作业，

未做任何安全措施，严重违章作业。

(2) 值长接电话时没有制止违章作业，没采取拉开发电机隔离开关

及其它防止汽轮机转动的安全措施；因未作记录，未告诉副值长和其他

人风洞内有人工作，又忘了 “电话”下令开机，严重失职、渎职，造成

惨祸。

(3) 副值长第一次按启动按钮开机时未向值长汇报表示，没有进行

启动前检查，违章失职造成“未遂死亡事故”。

三、 暴露出的问题

(1) 不办理工作票，不做任何安全措施进入机内工作，严重违章。

(2) 值长没有制止违章作业，未做任何安全措施，未通知他人，未

作记录，又忘了电话，失职、渎职。

(3) 副值长第一次按启动按钮未向任何人汇报，未进行检查，违章

失职。

(4) 没有一点安全意识，生产指挥秩序混乱。

四、 防范措施

(1) 坚持两票制度，严格执行《安规》关于转动机械检修规定，要

可靠地切断电源，并挂有人工作禁止启动标志牌。

(2) 执行“运、检”规程有关规定，设监护人及启动前的检查。

（3）

（4）

（5）

进行安全思想教育，提高安全素质，增强自我保护能力。

坚决杜绝习惯性违章作业和违章指挥。

建立起正常的生产管理秩序，杜绝盲目指挥和操作。

一、事故经过

4月15日，陕西略阳发电厂汽机分场水工班大修4号机力塔风机。

检修工作负责人是蔡X,工作班成员共10人，其中有5名工人，2名子 弟学校教师（子弟校停办、临时安排在该班劳动）4名电力技校实习学 生，水工班的班长请假，安排本班工人张X（男，30岁）临时带班，负 责班上的工作和4号机力塔风机的检修工作。4号机力塔风机从3月19 日开始大修，到4月14日为止，大部分工作已经结束。电动机做了试 转，只剩下机械部分的叶片组装工作尚未进行。4月15日上午上班后不 久，张乂对工作负责人蔡X讲：今天把风机再试转一下（因昨天试转时 油档的橡皮油封有问题，进行了更换，需再试一下是否漏油）。蔡表示同 意，他俩并未商定试转的具体时间和联系方法，约9时20分，张X催 工作班成员赶快上塔工作，于是，工作负责人先上去，张X和其他成员 随后再上到4号机力塔内16m高的风机检修平台处，调正昨天已安装上 的风机轮毂（俗称米字头，风机的叶片安装在它的周围，但这时还未装 叶片），张X在上机力塔前，曾擅自一人去联系给4号风机送电源的事 情，岸边水泵房值班员胡X根据张X的要求，打电话给电气运行班，要 求派人给4号风机送电，电气运行班即来了两位值班员，让胡X填写了 《送电通知单》，随后于9时56分给4号风机送上了电源，在电气运行 人员送电时，胡X启动了风机的润滑油泵，又登上4号机力塔，打开了 风机齿轮箱的进油门。在机力塔风筒外面的平台上，张X问胡X “电气 来人了吗”胡X说“来了”。张X对胡X说：“你先把油压顶高一点”，胡 X说他顶过了。张X又查看了油压表。胡X在机力塔平台上正向下塔的 方向走时，张X向胡X喊：“小胡，你转的时候看我的手势”。意思是他 向胡乂打手势后，胡X再启动风机（他们过去也这样做过）。据张X讲， 胡乂听了这话后点了一下头，但是，胡X讲，张X叫他下去把风机转起 来，并没有听见张X说打手势再启动的话，两个人的说法不完全一致。 胡X下塔后，张X又走进风筒内，同大家一起继续在风机的轮毂上工作。

胡X下塔后约3〜4min，即9时58分左右，风机转起来了，此时，

有两个人蹲在轮毂周围的平台上，另人两个工作班成员下塔去取东西，

未在检修现场，风机转动后，将6个人甩下平台，跌到4.2m深的塑料 除水器层，缓冲了一下，砸坏除水器。又下坠3m多。掉到配水槽下面的 淋

水格栅上。在现场的8个人中，只有两个人幸免受伤，及时躲开旋转 的风机轮毂，跑了出来，一个是工作负责人蔡X，一个是工人杨X，蔡 跑出来后即赶快去按事故按钮，然后又跑进塔内，抓住管道跳下去抢救 受伤者，杨即跑到风筒外面的平台上，向下边的值班室喊：“赶快切电， 人被打了”，然后她又跑下去叫人抢救，随即很快来了好几十个人，将伤

者抬下，用救护车送往医院，经医院初步诊断：

冯X，男，18岁，技校实习学生，重度颅脑损伤，右肱骨骨折。

马X，男，18岁，技校实习学生，第三腰椎压缩性骨折，脑震荡。

肖乂，女，34岁，工人，左肱骨骨折，第三腰椎横突骨折，脑震荡。 张X，男，30岁，工人，颅底骨折，软组织挫伤。

苏X，男，21岁，工人，凳面部软组织贯通性撕裂伤，左下颌骨粉

碎性骨折。

高X，男，23岁，教师，脑震荡，头皮裂伤。

二、事故原因

经调查分析认为，这次事故是由于一系列的严重违章行为造成的主

要为：

违反《电业安全工作规程》热力和机械部分第293条关于转动机械 试运行启动时人员应先远离的规定。

(1) 违反部颁布《发电厂厂用电动机运行规程》第29条关于负责 电动机启动和运行的人员，应在电动机合闸前检查工作现场无人工作的 规定。

(2) 违反西北电管局颁布《发电厂两票考核标准(试行)》1.7. 1条

关于检修设备送电试转时，应由工作负责人将工作组成员撤出，交回工

作票的规定。

(3) 违反西北电管局颁布《发电厂两票考核标准(试行)》1.7. 1条

关于检修设备送电试转时，应由工作负责人将工作组成员撤出，交回工

作票的规定。

(4) 违反厂颁《电动机运行规程》第16条中关于工作负责人要求 送电试转时，应绝对保证机械部分无人工作的规定。

(5) 张X不是工作负责人，却擅自联系送电试转风机，事前事后均

未告知工作负责人和工作组其他成员。泵房值班员胡X在张X要求送电

试转风机时，未要求交回工作票。也未到检修现场进行检查，就受理了

非工作负责人的送电要求，向电气运行人员联系送电。

(6) 胡X，岸边泵房值班员，严重违反规章制度，接受非工作负责

人的送电要求并联系电气人员送电，未收回检修工作票，使正在检修中

的4号机力塔风机处于带电状态，又在合闸启动前未到工作现场检查，

盲目合闸启动，是造成这次事故的直接原因。

(7) 张X，工作组成员，本人非工作负责人却擅自联系送电，事前

事后均未告知工作负责人和工作组成员，使设备在检修时处于带电状态，

又错误地联系启动风机，也是造成这次事故的直接原因。

(8) 汽机分场主任、支部书记、安全第一责任人骞X，对安全工作

管理不严，致使这次工作中发生一系列的违章行为。

三、暴露出的问题

(1) 管理不严，教育不够。这次事故的发生绝不是偶然的。是平时

对职工安全思想教育不够，安全管理工作不严的必然结果。从形式上看，

检修有工作票，送电有通知单，但在具体工作执行的过程中却马马虎虎，

流于形式，以至于有些人养成了习惯性违章行为。如有些检修人员不戴

安全帽，转动机械试转不交回工作票等。也说明了领导人员对这些习惯

性违章行为监督检查不够，制止不力，终于导致了这次重大事故的发生。

(2) 这次事故还暴露出检修班组没有认真执行每天开工前的两交底

制度。工作负责人对工作组成员的行为监督检查不够，没有尽到安全组

织工作的责任。有关规程制度不够完善，对转动机械检修中如何防止误

起动，没有明确应采取的制动措施。风机检修平台原设计的固定栏杆只

有300mm高，没有及时制做检修中应加高的活动栏杆，有些人员的技术

素质太低，运行值班员对设备状态不甚清楚，对所担任的工作应执行的

规程制度不够熟悉，这些教训都应该认真吸取。

四、防范措施

（1）组织全厂职工认真学习《电业安全工作规程》，并考试，考试 不合格者不得工作，直至合格为止。

（2） 生产人员认真学习厂颁发的《运行管理制度》、《电动机运

行规 程》及其它专业技术规程并进行考试。

（3） 组织工程技术人员修订厂颁《停送电联系制度》、《电动机运行 规程》，预订《实习人员管理制度》等并颁发执行。

（4） 完善检修安全技术措施：

1） 进一步研究检修人员工作时防止转动机械误启动的制动措施。

2） 机力塔风机检修时在工作平台周围加装不低于1m的临时遮栏，

并根据需要装设安全网，工作完后拆除。

（5） 凡进入检修现场的人员必须戴安全帽。把它作为一项铁的纪律 贯彻执行，并列入安全考核制度，任何人不得违反。

（6） 加强安全思想教育，党、政、工、团各部门，利用一切宣传工 具。大力宣传“安全第一、预防为主”的方针。在全厂树立起“遵章守 纪光荣、违章违纪可耻”的良好风气。

（7） 各级安全第一责任人必须真正到位。必须亲自主持召开安全分 析会和检查基层安全活动情况。

（8） 在加强思想教育的同时，由厂长发布制止违章违纪的禁令，坚 决制止违章作业。