2024年4月14日发(作者：)

附件1

医疗机构 （组织机构代码：

）

医疗付费方式：□

住 院 病 案 首 页

健康卡号： 第 次住院 病案号：

姓名 性别

□ 1.男 2.女

出生日期

年 月 日 年龄

国籍 中国

（年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克

出生地

省（区、市） 市 县

籍贯

省（区、市） 市

民族

身份证号 职业 农民 婚姻

□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他

现住址 电话 邮编

户口地址 邮编

工作单位及地址 单位电话 邮编

联系人姓名 关系 地址 电话

入院途径

□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他

入院时间

年 月 日 时

入院科别 病房 转科科别

出院时间 年 月 日

时 出院科别 病房 实际住院 天

门（急）诊诊断 疾病编码

出院诊断

主要诊断：

其他诊断：

疾病编码

入院

病情

出院诊断

其他诊断：

疾病编码

入院

病情

入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无

损伤、中毒的外部原因 疾病编码

病理诊断： 疾病编码

病理号

药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否

血型 □ 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查

科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师

责任护士 进修医师 实习医师 编码员

病案质量 □?1.甲??2.乙??3.丙 ??质控医师?????????质控护士? ?? ? ??? 质控日期??? 年??? 月???日

手术及 手术及 手术手术及操作名称 手术及操作医师 切口愈麻醉方式 麻醉医师

操作编码 操作日期

级别

术者

Ⅰ助

Ⅱ助

合等级

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离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他

是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的:

颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟

住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ）

1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费：

（4）其他费用：

2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费：

（8）临床诊断项目费：

3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ）

（10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ）

4.康复类：（11）康复费：

5.中医类：（12）中医治疗费：

6.西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ）

7.中药类：（14）中成药费： （15）中草药费：

8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费：

（19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费：

9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费：

（23）手术用一次性医用材料费：

10.其他类：（24）其他费：

说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困

救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他

（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

附件2