2024年1月21日发(作者：)

• 20 •国际内分泌代谢杂志202丨年1月第41卷第丨期 Int J Endocrinol Metab January 2021，Vol.41，No. 1t甲状腺疾病专题j综述针穿活检用于甲状腺结节诊断的研究进展杨晶晶1 徐书杭1刘超11南京中医药大学附属中西医结合医院内分泌科210028; 2南京中医药大学210023

通信作者：徐书杭，Email:

shuhangxu@ 163•

com;刘超，Email:

liuchao@

nfmcn.

com【摘要】尽管细针穿刺细胞学检查（fine needle aspiration cyt〇l〇gy，FNAC)在甲状腺结节诊断中

得到广泛应用，但依然有标本不满意或细胞学结果不确定等缺点。超声引导下针穿活检（core needle

bi〇psy，CNB)已被认为是一种诊断甲状腺结节安全、有效的替代方法。目前，已建立用于甲状腺CNB

结果分类的病理报告系统。CNB的诊断价值已在越来越多的研究中得到验证，g卩CNB可以解决

FNAC无法诊断或标本不满意等问题，提高细胞学结果不确定甲状腺结节的确诊率，进而提高甲状腺

结节诊断准确率。CNB并发症轻微，严重并发症发生率较低，大部分患者耐受良好，相对安全。【关键词】甲状腺结节;针穿活检;细针穿刺;病理报告系统

基金项目：江苏省重点研发计划（社会发展）项目（BE2020726)DOI：10. 3760/cma. j. cnl21383-20200511-05018Update on core needle biopsy in the diagnosis of thyroid nodules Yang Jingjing1，2，Xu Shuhang1, Liu

Chao1. 'Department of Endocrinology and Metabolism, Affiliated Hospital of Integration of Chinese and

Western Medicine in Jiangsu Province, Nanjing 210028 ^ China； 2 Nanjing University of Traditional Chinese

Medicine, Nanjing 210023, ChinaCorresponding author： Xu Shuhang, Email： *****************；Liu Chao, Email： *****************

【Abstract】 Although fine needle aspiration cytology has been widely used in the diagnosis of thyroid

nodule, there are still some limitations, including high rate nondiagnostic or unsatisfactory cytology and un­certain cytological results. Ultrasound-guided core needle biopsy (CNB) has been regarded as a safe and ef­fective alternation. Currently, a pathology reporting system of thyroid core needle biopsy has been estab­lished for reporting thyroid CNB results. More studies have identified the diagnostic value of CNB since it re­duced the rate of nondiagnostic/unsatisfactory or indeterminate cytology, therefore improved the diagnosis ac­curacy of thyroid nodule. Meanwhile, accumulated evidence has demonstrated that CNB is well tolerated and

relatively safe for most patients due to its low rate of major and minor complications.【Key words】 Thyroid nodule; Core needle biopsy; Fine needle aspiration； Pathology reporting system

Fund program: Key Research and Derelopment Plan( Development) of Jiangsu Province(BE2020726)

DOI

： 10. 3760/cma. j. cnl21383-20200511 -05018细针穿刺细胞学检查（fine

needle

aspiration

结果是不确定的，分别为TBSRTC

IE类、VI类和V

类12]。即使重复进行FNAC后，仍有1%~7%无法诊

断结果和3.8% ~ 31.0%的不确定诊断结果⑴。针

穿活检（core

needle

biopsy，CNB)是一cytology,

FNAC)是甲状腺结节诊断的重要方法之

一。目前，广为接受的细胞学病理报告系统是2007

年发布的甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统

种利用活检针

(The

Bethesda

System

for

Reporting

Thyroid

Cytopa-

th〇l〇gy,TBSRTC),用于评估结节的性质并推荐合适

的临床处置方法[1]。然而，FNAC有其固有的局限

性，如标本不满意或诊断率不高、细胞学结果不确定

等，影响临床诊断。10%〜20%病例的细胞学检查在目标组织内获取组织标本的技术，在一定程度上

可以弥补FNAC的不足。部分国际甲状腺学会或组

织已发布了

CNB相关共识，并更新了

CNB诊断和

治疗甲状腺结节的指南，为CNB的临床应用提供了

规范[45]。因此，了解CNB及其应用进展，将有助于进

国际内分泌代谢杂志 2021 年 1 月第 41 卷第 1 期 Int J Endocrinol Metab .January 2021 , Vol. 41,No. 1•

21 •一'步提高临床医师对甲状腺结节的诊断能力。1 CNB的技术实践对甲状腺CNB结果进行分类[12]。2019年韩国甲状

腺协会甲状腺针穿活检实践指南保留了 CNB病理

学报告系统原有的6个类别，而将诊断类别m和IV

中的子类别进行了修订（表1)[3]，其命名亦类似于

TBSRTC分别是：I类，无法诊断或标本不满意；II

，CNB是有创操作，其原理是在局部麻醉下，将

全自动或半自动活检针经皮置人甲状腺结节，切取

组织条，送至病理科行组织包埋和切片，并进行组织

病理检查。CNB术前应取得患者的知情同意，并签署知情

同意书。CNB操作创伤较FNAC大，故CNB操作前

需评估结节大小、位置、血流、穿刺路径和患者凝血

功能等指标。操作时，患者取仰卧位，充分暴露颈

部，常规消毒后，1%利多卡因行结节周围局部麻

醉[6]，穿刺导针按照预选的穿刺路径刺人皮肤，使

之靠近结节边缘。推出导针的针芯，刺入结节内，然

后切割套管获取组织样本（图1)[5]。最终获得的组

织样本应包括结节实质、实质边界（和/或包膜）和

正常甲状腺实质[5获取1 ~2个组织条，立即放人

10%的中性福尔马林缓冲液中固定，送病理检

查[7]。穿刺结束后，进行局部压迫20 ~ 30

min,超

声复查甲状腺及颈部周围结构以确认有无出血。2 CNB的适应证类，良性病变；m类,不确定病变；iv类,滤泡性肿瘤；

v类，怀疑恶性；VI类，恶性（图2封3)，。TBSRTC中I类一般是指标本仅有囊液或几乎

无细胞成分，仅有血液或纤维组织等，而在CNB病

理诊断报告系统中，如仅有正常甲状腺组织或甲状

腺外组织，标本几乎无细胞，则被视为I类结果。与

TBSRTC的m类不同，如果CNB样本考虑为n类，即

标本含有异型性细胞,此时不管滤泡细胞多少都应

进一步分类诊断，包括5类亚型（表1)。此外，CNB

的IV类组织学诊断基于纤维包膜的存在和与相邻甲

状腺实质不同的显微特征，比FNAC的TBSRTC

IV类

有更为详细的亚分类。4 CNB的诊断性能由于可获得充足的组织样本，CNB可以有效地

减少标本不满意和无法诊断的结果（图3A ~ 3C，封

3)。大部分研究显示,CNB的非诊断率为1. 1%~

7.2%，仅有少数研究中CNB的非诊断率超过

10%[4]。CNB可使患者避免接受不必要诊断性手

术。有研究显示,CNB作为甲状腺结节初次穿刺方

案,CNB标本不满意和无法诊断率为2. 95% ,诊断

性手术率仅为4.97% [6]。尽管CNB用于FNAC结果不确定甲状腺结节的

诊断尚未得到多数指南的明确推荐，但CNB可显著

降低此类细胞学结果的比例，并提高最终诊断

率W。笔者研究显示，在同时具有FNAC和CNB结果

的182例甲状腺结节中，TBSRTC

ID-V类细胞学不

确定结果总体高达33.2%,而CNB的ID-V类病理

报告不确定结果仅为22. 0%，FNAC结果为TBSRTC

CNB比FNAC操作繁琐，出血风险高般不

作为甲状腺结节的一线评估方法。对于FNAC诊断

结果为标本无法诊断或不满意(TBSRTC

I类）以及

，一意义不明确的非典型病变或意义不明确的滤泡性病

变（TBSRTC

EI类）的甲状腺结节，CNB可有助于辅

助诊断[8_9]。2017年韩国甲状腺学会提出，对于细

胞学检查结果不确定的甲状腺结节、其他类型甲状

腺肿瘤（如淋巴瘤、间质性癌、髓样癌和转移癌等），

可使用CNB[4]。此外，CNB可用于钙化甲状腺结节

(尤其边缘致密钙化）的检查，以减少标本无法诊断

的结果和诊断性手术[1°_u]。3 CNB的病理学报告系统目前，尚无CNB的病理诊断标准，多个研究中

采用的标准尚不一致。2015年，韩国内分泌甲状腺

针穿活检研究组发布了关于CNB病理学报告系统

的专家共识,该研究组借鉴TBSRTC的6类报告形式ID、V两类细胞学结果的结节经CNB后，CNB病理

报告中HI、V类病理结果显著降低（图3D ~3F,封

3)(数据尚未发表）。对于FNAC的TBSRTC

EI类和注:A:甲状腺结节针穿活检示意图；B:超声引导下甲状腺结节针穿活检；C:虚线显示了 B图活检针的位置，较粗者为穿刺导针，较细者为针芯图1甲状腺结节针穿活检图

• 22 •国际内分泌代谢杂志2021年1月第41卷第1期丨nt J Endocrinol Metab January 2021，Vol. 41，No. 1表1

细针穿刺TBSRTC和针穿活检病理学报告系统比较___________分类针穿活检病理学报告系统

细针穿刺TBSRTC无法诊断或标本不满意

_仅为正常甲状腺组织翁仅为甲状腺外组织（如骨骼肌、成熟脂肪组织）无法诊断或标本不满意I类♦标本几乎无细胞（无细胞纤维组织，无细胞透明组织，仅囊

♦仅有囊液液）鲁标本几乎无细胞♦仅血凝块

♦其他（血液遮盖、凝固假象等）♦其他良性病变鲁良性滤泡结节

良性參Hashimoto's甲状腺炎

鲁良性滤泡结节（包括腺瘤样结节、胶质结节）II类

參肉芽肿性（亚急性）甲状腺炎 ♦淋巴细胞性（Hashimotc/s)甲状腺炎籲非甲状腺病变（如甲状旁腺病变、良性神经源性肿瘤、良性淋 ♦肉芽肿性（亚急性）甲状腺炎巴结节）

參其他鲁其他不确定病变参ma.不确定滤泡性病变伴核异型性

籲mb.不确定滤泡性病变伴结构异型性

鲁me•.不确定滤泡性病变伴核异型性和结构异型性

意义不明确的细胞非典型病变或意义不明确的滤泡性病变籲ID d.不确定滤泡性病伴变HUrthle细胞改变

籲IDe.未特殊说明的其他不确定病变滤泡性肿瘤鲁IVa.常规型滤泡性肿瘤

IV类

鲁IVb.滤泡性肿瘤伴核异型性

滤泡性肿瘤或怀疑滤泡性肿瘤• IVc. HUrthle细胞肿瘤

•如为HUrthle细胞（嗜酸细胞）型，需注明鲁IVd.未特殊说明的其他滤泡性肿瘤怀疑恶性怀疑恶性V类

參可疑乳头状癌、髓样癌、低分化癌、转移性癌、淋巴瘤等

籲可疑乳头状癌、甲状腺髓样癌、转移性癌、淋巴瘤等

鲁其他♦其他恶性恶性VI类i[头状癌、低分化癌、未分化（间质性）癌、甲状腺髓样癌、淋巴

i乳头状癌、低分化癌、甲状腺髓样癌、未分化（间质性）癌、鱗

瘤、转移性癌等状细胞癌、混合性癌（注明成分）、转移性癌、非霍奇金淋巴瘤

鲁其他注:TBSRTC:甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统IV类结节诊断,CNB的病理报告结果更明确，且有

进行，且熟悉颈部重要解剖结构及其放射学特征，若

细胞学异型性的恶性风险率高于无细胞学异型性 结节位于颈动脉或气管等重要结构的后方或靠近重

者[13]。遗憾的是,CNB尚不足以区别滤泡性腺瘤和

要结构时，可能出现较为严重的并发症；其次,CNB

滤泡性癌[4]。临床诊断后仍不可避免地会出现不确定的细胞病理

CNB较FNAC可以获取更大的样本组织量以

学结果（6. 4% ~ 26. 7% )，尤其是滤泡性肿瘤纳入

及更多的组织学信息，以提髙恶性肿瘤诊断的准确

不确定类别的比例达到31. 8%[16];此外，CNB病理

性，CNB穿刺病理结果为乳头结构的患者手术获益

诊断分类指南缺乏统一标准，相关国际甲状腺学会

达86.4%[14]。CNB能够穿刺到直径<5

mm的结

也未基于CNB病理诊断分类结果制定进一步的管

节，对甲状腺小结节的诊断有明显优势，尤其是甲状

理指南。腺微小癌的诊断[15]。辅助免疫组化或分子学检测

5 CNB的并发症和安全性有助于诊断疑似恶性肿瘤的CNB标本，如半乳凝

得益于CNB和超声设备的改进、穿刺技术的普

素-3、人骨髓内皮细胞标志物、细胞角蛋白19或

及和提高，近5年来有关报道CNB的总体安全性良

CD56组成的免疫染色有助于诊断PTCV600E

好。已报道的CNB并发症，主要包括血肿、声音改

基因突变强烈提示乳头状癌的诊断[4]。CNB标本

变、感染、咯血、水肿、血管迷走神经反应以及吞咽困

联合降钙素免疫染色阳性可确诊甲状腺髓样癌。怀

难，并发症发生率为4.

1%[17]。CNB和FNAC在患者

疑为淋巴瘤的CNB标本进行免疫表型研究可作出

疼痛、满意度评分以及耐受性方面无差异[18]。韩国

淋巴瘤诊断[12]。一项基于大量人群的研究显示,CNB并发症总体发

CNB用于临床诊断时存在一些局限性。首先，

生率较低（0.81%)，CNB严重并发症发生率更低

CNB操作的技术要求较高，需由经验丰富的操作者(0.06%)[|9]。尽管在报道的并发症中出血和血肿

国际内分泌代谢杂志 2021 年 1 月第41 卷第 1 期 Int J Endocrinol Metab，January 2021，Vol.41，No. 1•

23 •较为常见，但也可能发生其他类型的血管并发症，如

医源性动静脉瘘[M]。综上所述，CNB在甲状腺结节

的诊断时,总体并发症少且相对安全。6小结FNAC是甲状腺结节术前诊断的首选方法，而

CNB已成为FNAC无法诊断或结果不确定甲状腺结

节的有效替代诊断技术。越来越多的临床研究证实

CNB在甲状腺结节诊断中的准确率更高。此外，

CNB产生的组织学样本更多地保留了其细胞学外

观和组织结构，使用一系列免疫组化染色和分子水

平检测可提供更精确的组织学诊断。当CNB由有经

验的操作者进行时操作安全，且耐受性好，并发症发

生率较低。CNB病理学检查、分子检测以及影像学检

查相结合，有望成为优化甲状腺结节诊断的方法。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献[1 ] Cibas ES, Ali SZ. The 2017 Bethesda system for reporting thyroid

cytopathology[J]. Thyroid,2017,27( 11 ) ： 1341-1346. D01：10.

1089/thy. 2017. 0500.[2]周一帆，季沁，陈国芳，等.TI-RADS对细胞学结果不确定甲

状腺结节的诊断价值[J].国际内分泌代谢杂志，2019,39(4) ：226-230. DOI：10. 3760/cma. j. issn. 1673-4157. 2019. 04.

003.[3 ] Yim Y，Baek JH. Core needle biopsy in the management of thy­roid nodules with an indeterminate fine-needle aspiration report

[J]. Gland Surg,2019,Suppl 2：S77-S85. DOI： 10. 21037/gs.2018.09.07.[4] Na DG,Baek JH,Jung SL,et al. Core needle biopsy of the thy­roid： 2016 consensus statement and recommendations from Korean

Society of Thyroid Radiology [J]. Korean J Radiol, 2017,18 ( 1 )：

217-237. D01：10.3348/kjr. 2017. 18. 1.217.[5 ] Jung CK,Baek JH,Na DG,et al. 2019 Practice guidelines for

thyroid core needle biopsy： a report of the Clinical Practice

Guidelines Development Committee of the Korean Thyroid Associ-

ation[ J ]. J Pathol Transl Med, 2020,54 ( 1 ) ： 64-86. DOI ： 10.

4132/jptm. 2019. 12.04.[6] 赵欣，韩琦，张志斌，等.粗针穿刺活检作为甲状腺结节初次

穿刺方案的价值研究[•!].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，

2019,33 ( 10) ： 932-936. D0I： 10. 13201/j. issn. 1001-1781.2019.10.008.[7] Lee HJ,Kim YJ，Han HY，et al. Ultrasound-guided needle biopsy

of large thyroid nodules ： core needle biopsy yields more reliable

results than fine needle aspiration [ J ]. J Clin Ultrasound, 2019 ,

47(5) ：255-260. DOI：10. 1002/jcu.22721.[8 ] Suh CH,Baek JH,Kim KW,et al. The role of core-needle biopsy

for thyroid nodules with initially nondiagnostic fine-needle aspira­tion results： a systematic review and meta-analysis [ J ]. EndocrPract,2016,22(6) ：679-688. DOI： 10.4158/EP15986. OR.[9] Choi YJ,Baek JH,Suh CH,et al. Core-needle biopsy versus re­peat fine-needle aspiration for thyroid nodules initially read as at-

ypia/follicular lesion of undetermined significance [ J ]. Head

Neck,2017,39(2) ：361-369. D01：10. 1002/hed. 24597.[10] Yi KS,Kim JH,Na DG,et al. Usefulness of core needle biopsy

for thyroid nodules with macrocalcifications：comparison with fine-

needle aspiration[ J]. Thyroid,2015,25 (6) ：657-664. DOI： 10.

1089/thy. 2014.0596.[11] Ha E J, Baek J H, Lee J H, et al. Core needle biopsy can mini­mize the non-diagnostic results and need for diagnostic surgery in

patients with calcified thyroid nodules[ J]. Eur Radiol ,2014,24

(6) ： 1403-1409. D01：10. 1007/s00330-014-3123-z.[12] Jung C K,Min H S,Park H,et al. Pathology reporting of thyroid

core needle biopsy ： a proposal of the Korean Endocrine Pathology

Thyroid Core Needle Biopsy Study Group [ J ]. J Pathol Transl

Med,2015 ,49(4) ：288-299. DOI： 10.4132/jptm. 2015.06. 04.[13] Chung SR,Baek JH,Lee JH,et al. Risk of malignancy according

to the sub-classification of atypia of undetermined significance

and suspicious follicular neoplasm categories in thyroid core nee­dle biopsies[ J] . Endocr Pathol,2019,30(2) ：146-154. DOI： 10.

1007/sl2022-019-9577^.[14] 张坤，姚瑶，瞿国峰，等.超声引导下粗针穿刺活检在甲状腺结节鉴别诊断中的应用[J].中华内分泌外科杂志，2017,11

(4) ：311-315. D0I： 10. 3760/cma. j. issn. 1674-6090.2017.04.

012.[15] 聂孟良，张坤，袁念勇，等.超声引导下粗针穿刺活检在甲状腺结节诊治中的作用[J].中华肿瘤防治杂志，2015,22(23):

1850-1852. D01：10. 16073/j. cnki. cjcpt. 2015.23.014.[16] Yoon JH,Kim EK,Kwak JY,et al. Effectiveness and limitations

of core needle biopsy in the diagnosis of thyroid nodules ： review of

current literature [ J ]. J Pathol Transl Med, 2015,49 ( 3 ) , 230-

235. DOI ： 10.4132/jptm. 2015.03. 21.[17] Paja M,Cura JL,Zabala R,et al. Core-needle biopsy in thyroid

nodules ： performance, accuracy, and complications [ J ]. Eur

Radiol, 2019,29 ( 9 ) ： 48894896. DOI ： 10. 1007/s00330-019-

06038-6.[18] Kim HJ,Kim YK,M〇〇n JH,et al. Thyroid core needle biopsy：

patients' pain and satisfaction compared to fine needle aspiration

[J]. Endocrine,2019,65(2) ：365-370. DOI： 10. 1007/sl2020-

019-01973-2.[19] Ha EJ，Baek JH,Lee JH，et al. Complications following US-guided

core-needle biopsy for thyroid lesions ： a retrospective study of 6,

169 consecutive patients with 6,687 thyroid nodules [ J ]. Eur

Radiol,2017,27 (3) ： 1186-1194. DOI： 10. 1007/s00330-016-

4461-9.[20] Bergeron M, Beaudoin D. Simple core-needle biopsy for thyroid

nodule,complicated tinnitus[ J]. Eur Thyroid J,2014,3(2) ：130-

133. DOI： 10. 1159/000360985.(收稿日期:2020~05-ll)(本文编辑:乔玲）

针穿活检用于甲状腺结节诊断的研究进展(图2、图3)(正文见21页）注：A: I类（标本无法沴断或不满意）；B: II类（良性病变）；C:ni类（不确定病变）；D:IV类（滤泡性肿瘤或怀疑滤泡性肿瘤）；E: V

类（怀疑恶性）；F: VI类（恶性）；HE染色：苏木精-伊红染色图2 6例患者甲状腺粗针活检的HE染色不同病理结果（x400)注：A〜C:患者1的甲状腺结节灰阶超声、FNAC和CNB病理，超声结果符合T1-RADS 3级，FNAC诊断为TBSRTC I类，行CNB

诊断为n类；[)~F,患者2的甲状腺结节灰阶超声、FNAC和CNB病理，超声符合T1-RADS 5级，FNAC诊断为TBSRTC III类，行CNB

诊断为VI类；FINAC:细针穿刺细胞学；CNB:针穿活检;TI-RADS:甲状腺成像报告和数据系统;TBSRTC:甲状腺细胞病理学Bethesda报

告系统；HE染色：苏木精-伊红染色图3 2例患者甲状腺结节灰阶超声图和FNACXNB病理诊断HE染色结果（X400)